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Assises de la réduction des risques liés à l'usage de drogues

BSS 2004 reduction des risquesEn introduction de ces Actes, nous proposons deux textes, l'un rédigé par Patrick Trefois, directeur de Question Santé, l'autre par Fabienne Hariga, directrice de Modus Vivendi. Nous pensons qu'ils abordent la notion de réduction des risques liés à l'usage de drogues sous deux angles distincts mais complémentaires. Ils posent les bases du débat.

Les Assises de la Réduction des Risques ont été l'occasion, pour les professionnels et les bénévoles travaillant dans ce champ d'activités, de prendre publiquement position, ensemble, sur les bases éthiques de leur travail. Celles-ci sont rassemblées dans une Charte, que nous reproduisons in extenso.

pdfTélécharger la brochure "Assises de la réduction des risques liés à l'usage de drogues"969.92 Ko

Mais, en termes de rencontres et d'échanges, ce sont les huit ateliers qui ont fait l'ossature de ces Assises. Nous avons voulu que les abonnés de Bruxelles Santé qui n'avaient pas participé aux Assises aient sous les yeux des textes accessibles et non des résumés elliptiques ou des comptes rendus, fidèles mais inabordables à tout autre que les participants aux ateliers. C'est un pari, certes, et il n'est pas gagné d'avance. Au lecteur de juger.

Par ailleurs, des personnes-ressources ont été sollicitées pour veiller à ce que ces textes reflètent les travaux en ateliers. Tous nos remerciements à Muriel Allart, Antoine Boucher, Maryse Degraen, Valérie Foucart, Fabienne Hariga, Jean-Pierre Jacques, Myriam Monheim, Jacques Prignot, Patrick Trefois et Catherine Van Huyck.
Mais, par définition, des Assises sont un début – les fondements des actions qui s'ensuivront. Chacun des huit articles se termine donc par des recommandations. Et l'ensemble est suivi d'un épilogue qui esquisse des pistes pour la suite.
Enfin, nous reproduisons les allocutions que la Ministre de la Santé de la Communauté française, le Ministre Membre du Collège de la Commission communautaire française chargé de la Santé et le représentant du Ministre de la Santé de la Région wallonne ont prononcées à l'issue des Assises.
En annexe, le lecteur trouvera un survol historique de la réduction des risques et un résumé épidémiologique de l'usage de drogues en Communauté française

La réduction des risques, une pratique quotidienne des professionnels de la santé

Les professionnels de la santé sont familiarisés avec le concept de " réduction des risques ".
Quand un médecin soigne un patient diabétique, non encore insulinodépendant, il s'efforce d'équilibrer sa glycémie. Il sait qu'à long terme le patient risque des complications (comme une cécité, une artériopathie, etc). Le champ de la prévention primaire (celle qui veut empêcher l'apparition de la maladie) est dépassé. Le diabète est là, ne mettant pas encore en danger la vie de la personne ; le médecin souhaite en limiter les conséquences dommageables, en tentant d'agir sur les comportements du patient pour réduire les risques que court celui-ci. Il met en place des stratégies de " réduction des risques ".
Quand nos enfants font du roller, nous savons que cette pratique entraîne inévitablement des chutes, parfois graves. Bien sûr, une option de prévention extrême serait d'interdire le roller à nos enfants. Mais nous devons tenir compte de l'intérêt général de l'enfant, savoir qu'une interdiction le priverait d'une activité développant ses capacités psychomotrices, sa confiance en lui et en son corps. Nous le priverions aussi d'un plaisir et d'une activité favorable à sa socialisation et à son intégration parmi ses pairs. Nous procédons donc à une évaluation des avantages et inconvénients ; dans le cas considéré, nous pouvons conclure que le risque d'accident est compensé par le rôle éducatif et social de l'activité. En outre, nous pouvons minimiser le risque, le réduire en imposant à l'enfant d'utiliser des protections adéquates (casque, genouillères, etc).
Par cet exemple, nous identifions des dimensions importantes : notre analyse ne doit pas s'arrêter à l'activité présentant un risque ; une évaluation du rôle de cette activité dans l'équilibre global de l'individu est nécessaire ; il est souvent possible de prendre des mesures visant à réduire les risques pour atténuer le danger.
Prenons un dernier exemple : nous savons que les accidents de la route font annuellement plus de 2000 morts en Belgique. Si nous voulions faire de la prévention primaire, la mesure la plus efficace serait d'interdire les déplacements sur route. Nous pourrions envisager de manière plus ciblée d'interdire l'usage de la voiture. Ces mesures ne sont pas près d'être acceptées par notre société du fait de leur coût culturel (la voiture est un objet lié à des représentations et des valeurs sociales prégnantes) et économique. Nous ne sommes apparemment pas non plus prêts pour des mesures de limitation de la puissance des voitures. Que nous propose donc la société ? Une politique de réduction des risques basée sur la sécurité passive des voitures, sur l'obtention d'un permis de conduire, sur le port de la ceinture de sécurité, etc. On teste aussi le produit " voiture " au cours de crash tests pour savoir s'il n'est pas trop dangereux ; puis on informe les consommateurs des résultats.
Nous constatons qu'en matière de sécurité routière, on ne tente pas d'éradiquer le risque, on accepte le fait que l'accident puisse survenir et on tente d'en limiter les dommages. 
On pourrait encore prendre bien des exemples, comme notamment la prévention des accidents de travail. Il ne vient à personne l'idée d'éradiquer les accidents de travail en supprimant le travail ; on renforce plutôt, de diverses manières, la sécurité sur le lieu de travail.
En conclusion, on peut affirmer que les stratégies de réduction des risques sont très répandues dans notre environnement.
Les professionnels de santé ont évidemment toujours le souci de faire de la prévention primaire, c'est-à-dire d'empêcher la survenue de la maladie, du comportement dommageable. Mais quand la maladie est là, quand le comportement à risque est acquis, ils ne veulent pas pour autant baisser les bras. Ils se fixent un but complémentaire : limiter les dommages liés à la maladie ou au comportement à risque.
Les stratégies de réduction des risques partent du constat évident que l'éradication de la plupart des maladies et des comportements à risque est illusoire. Elles admettent cette réalité, que chaque individu est mû aussi par des motivations déraisonnables et par la recherche du plaisir.
L'objectif de santé de la réduction des risques est de rendre le plus improbable possible la survenue d'accidents. La réduction des risques est également basée sur la solidarité : entre malades et non malades, entre conducteurs et non conducteurs de voitures, entre consommateurs et non consommateurs de drogues. Elle peut aussi se revendiquer de valeurs comme l'autonomie des individus, le respect de leur liberté, leur responsabilisation. Bien sûr, chacun véhicule ses idées : des avis dissemblables sont légitimes lorsqu'on parle de valeurs. Mais la réduction des risques ne doit pas s'encombrer de préjugés moraux : le professionnel de la santé ne peut se laisser envahir par ses jugements sur les comportements des personnes vis-à-vis desquelles il doit intervenir. Il doit toujours avoir pour référence sa mission première, sa responsabilité professionnelle et collective : veiller à la santé des personnes dont il a à s'occuper.

Dr Patrick Trefois Directeur de l'asbl Question Santé


La réduction des risques sanitaires et sociaux liés à l'usage de drogues, une pratique de santé publique et de promotion de la santé

 La réduction des risques, comme l'a montré le Dr Patrick Trefois, n'est pas une pratique inhabituelle en promotion de la santé ni en santé publique.

La réduction des risques liés à l'usage de drogues est une pratique qui s'adresse spécifiquement aux consommateurs de drogues. Elle vise à éviter que des personnes, parce qu'elles consomment des produits qu'elles connaissent mal ou qu'elles les consomment de manière inappropriée, ne détériorent leur santé. La réduction des risques va à la rencontre de l'usager de drogues, là où il se trouve dans son parcours de consommation, sans jugement sur son comportement de consommation. Elle vise aussi à dé-stigmatiser l'usager de drogues, à changer le regard porté sur lui.

La réduction des risques: une stratégie de santé

Il s'agit d'une démarche de promotion de la santé individuelle, basée sur la responsabilisation de la personne. Elle vise à donner au consommateur de drogues, licites ou illicites, l'information et les moyens nécessaires pour réduire les risques.
Il s'agit d'une démarche de santé publique, dans la mesure où elle vise à éviter que ne se propagent des maladies telles que le sida ou les hépatites, ou encore qu'un problème de santé, par exemple les overdoses, ne frappe un groupe important de la population.
La réduction des risques ne se limite pas à la prévention du sida : la consommation de drogues comporte d'autres risques réductibles : overdoses, risques liés aux relations sexuelles non désirées ou non-protégées, «bad trip», sécurité routière, déshydratation... Et la réduction des risques, c'est aussi la prescription de traitement de substitution, voire d'héroïne dans certains cas.
La réduction des risques s'adresse à tous les consommateurs de drogues. Que sa consommation soit occasionnelle, festive, ou qu'il soit dépendant, tout consommateur est concerné par la réduction des risques.
La réduction des risques est une démarche participative. Elle considère l'usager de drogues comme un partenaire, acteur de sa santé et de celle des autres. Par exemple, à travers les opérations «Boule-de- neige» de prévention par les pairs, ce sont les usagers de drogues eux-mêmes qui informent leurs pairs.
La réduction des risques est une stratégie de proximité. Les intervenants professionnels et les usagers de drogues formés, les «jobistes», se rendent sur les lieux de vie des consommateurs : en milieu festif, en prison, en rue. Pour illustrer ce qu'est la réduction des risques je vais citer deux exemples pratiques.
Dans l'échange de seringues on va :

  • donner une information aux usagers sur les risques infectieux liés aux injections : sida, hépatites, abcès, endocardites etc. ;
  • distribuer des seringues stériles et l'ensemble du matériel d'injection (cupules, tampons désinfec- tants, filtres, eau pour injection) dans des comp- toirs d'échange, en rue, ou auprès de pharmaciens ;
  • organiser le relais des usagers qui le demandent vers des centres de dépistage ou de soins, ou vers des centres spécialisés en toxicomanie.

Prenons un autre exemple : la réduction des risques en milieu festif, comme le pratique l'équipe mobile de Modus Vivendi. Ici, on va :

  • donner une information sur les produits, sur les mélanges, sur les risques sexuels, etc., en distri- buant des brochures, en tenant un stand d'infor- mation où les consommateurs peuvent trouver des réponses à leurs questions ;
  • donner du matériel de réduction des risques : pré- servatifs, kits de sniff, voire des seringues ;
  • accompagner les personnes en bad trip.

LA RÉDUCTION DES RISQUES : TOLÉRÉE PLUTÔT QU'ACCEPTÉE

Cependant, en dépit de sa pertinence en termes de santé et d'une certaine reconnaissance, la place de la réduction des risques n'est guère confortée, que ce soit sur le plan légal ou sur le plan des moyens.

Sur le plan légal

En janvier 2001, dans sa Note politique fédérale relative à la problématique de la drogue, le Gouvernement reconnaissait pour la première fois la réduction des risques comme une stratégie, au même titre que la prévention primaire, le traitement et la réhabilitation.
Cependant seules les actions de réduction des risques visant spécifiquement la prévention du sida ont été réglementées, et ce, de nombreuses années après leur mise en place. C'est ainsi que l'arrêté royal donnant un cadre légal à l'échange de seringues n'est paru que six ans après l'ouverture du premier comptoir d'échange. Mais, réglementées ou non, les actions de réduction des risques subissent fréquemment les ingérences du monde judiciaire. Elles se développent ainsi dans un environnement très inconfortable qui les fragilise, au détriment de la santé de la population visée par ces actions.
Ainsi, depuis 2002, on a assisté à la remise en question de la pertinence d'une brochure de réduction des risques liés à l'usage de la cocaïne, à l'interdiction de tenir un stand d'information avec brochures dans une soirée à Ciney, à l'impossibilité de réaliser des interventions de réduction des risques avec testing de pilules et, dans la plupart des villes où l'échange de seringues se pratiquait parfois de longue date, à une remise en question des principes fondamentaux qui soutiennent ces actions.

Sur le plan des moyens

Les besoins en termes de réduction des risques sont élevés, et les ressources actuelles ne permettent certainement pas de tous les couvrir. Timidement, la réduction des risques fait ses premiers pas en prison, elle est absente en milieu sportif, elle ne permet pas l'accès au vaccin contre l'hépatite B, elle manque de moyens pour prévenir efficacement les hépatites C ou pour toucher le plus largement possible les consommateurs de drogues dites festives.
Pour terminer, puisque la question du caractère potentiellement incitatif brûle les lèvres de toutes les personnes qui doutent de la réduction des risques liés à l'usage de drogues, en réponse je ferai, moi aussi, une analogie avec les problèmes de sécurité routière. Posez-vous simplement la question : circulez-vous plus rapidement en voiture parce qu'on vous oblige à porter une ceinture de sécurité ?...

Dr Fabienne Hariga Directeur de l'asbl Modus Vivendi

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