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La santé en ville sous l’oeil du géographe

« Géographie de la santé » : qu’est-ce à dire ?... L’œil du géographe scrute-t-il l’influence de l’environnement sur la santé, la distribution des maladies dans un territoire donné, la répartition des ressources sanitaires par rapport aux besoins de santé de la population, ou d’autres aspects encore ? La géographie de la santé apparaît en tout cas comme un outil d’analyse et de planification, proche de l’épidémiologie, de la sociologie, de l’économie et, finalement, des politiques sociales. Questions plus spécifiques : quelle est la pertinence d’une approche géographique de la santé à Bruxelles ? Et quels en sont les enseignements ?

Plusieurs arguments conduisent à s’intéresser à une géographie de la santé bruxelloise :

  • La Région de Bruxelles-Capitale comprend certes 19 Communes, mais plus encore, peut-être, c’est une ville de quartiers (même si l’on doit reconnaître que la notion de « quartier » n’est pas univoque et peut se révéler très subjective). Non seulement les plus grandes communes, comme la Ville de Bruxelles, mais aussi les plus petites, comme Saint-Gilles, sont faites de quartiers aux physionomies, aux populations et aux fonctions souvent très diverses.
  • La santé physique, mentale et sociale, on le sait, est fortement liée aux déterminants éducatifs, culturels, sociologiques et économiques, qui dessinent un clivage socio-spatial patent à Bruxelles.
  • Enfin, de manière plus générale, la géographie de la santé connaît un essor certain, parallèlement à la géographie sociale et à la géographie urbaine.

Si la géographie médicale a été fondée dans les années 1930 par Maximilien Sorre, elle ne date pas d’hier. « Voilà bien longtemps, en effet, écrit Henri Picheral [1], que l’on s’interroge sur les inégalités spatiales des faits de santé et sur la valeur des lieux qui dicteraient toute stratégie sanitaire, voire toute politique. Car avant même de se soucier de la santé des populations civiles, combien d’opérations militaires et coloniales n’ont-elles pas été menées en fonction des risques de maladie, conditions de leur réussite et de leur pérennité ? Il s’agissait bien de faire l’inventaire des caractéristiques délétères d’un lieu, d’une région à conquérir, d’éviter ce que l’on appellerait aujourd’hui des aires pathogènes ou des espaces à risque. Il suffit d’évoquer les guerres de l’Antiquité ou les campagnes italienne et libyenne de l’armée allemande dotée des planches de l’atlas des maladies publié en 1942-1945. »

Il n’empêche que le pouvoir civil s’est préoccupé très tôt de la santé des populations : mesures de quarantaine dans les ports, édification de lazarets, surveillance sanitaire des frontières, travaux de génie civil... « Un sentiment prévaut, poursuit Picheral : c’est à la puissance publique (le roi, le prince, bientôt l’Etat) et à son administration que revient le soin d’assurer la salubrité du territoire. N’est-ce pas dans cet esprit déjà que Turgot et Louis XV lançaient leur projet, novateur pour l’époque, d’une topographie médicale de la France, véritable inventaire systématique des conditions sanitaires des villages et des villes ? Cette vaste enquête donnera lieu de 1776 à 1893 à des milliers de mémoires, tous bâtis selon le même protocole d’inspiration néo-hippocratique, avec une référence maniaque aux vertus du lieu. Les dernières de ces topographies médicales s’inscrivent dans le grand courant hygiéniste du XIXe siècle mais aussi dans l’essor de la statistique. Leur déterminisme naturel se teinte de couleurs sociales. »

La géographie des maladies est donc très proche de la démarche épidémiologique, souligne Caroline Milon [2] : « Les géographes ont en effet trouvé leur place à côté de l’épidémiologie dans l’étude de la place et du rôle des différents facteurs pathogènes afin de délimiter des populations dites à risque mais en accordant à l’espace la priorité absolue. Leur première perspective d’étude touche les facteurs exogènes (qualité de l’eau, conditions climatiques...) qui ne concernent en fait que la pathologie parasitaire et infectieuse. Or, il demeure que de nombreuses pathologies ont une origine sociale, économique et culturelle et dépendent de comportements collectifs et individuels (alimentaires, sexuels...). La perspective est ainsi élargie, d’autant plus que l’on admet aujourd’hui que la maladie est le produit de multiples facteurs. »

Indice de l’essor de la géographie de la santé : l’Université s’y intéresse ! Un master est ainsi proposé par Paris X et XII en collaboration avec Paris V et VI, l’Institut National d’Etudes Démographiques et l’Institut de Recherche pour le Développement. Excusez du peu... La spécialité « géographie de la santé » est décrite comme suit dans le programme de cours : « La santé est reconnue comme un élément essentiel de la vie économique et sociale, une question émergente de l’aménagement du territoire et un enjeu politique majeur. Paradoxalement la géographie française a longtemps délaissé ce champ, or cette approche originale enrichit toute la discipline. Elle fait appel à toutes les compétences de la géographie (biogéographie, géographie sociale, culturelle, politique, géographie des services, etc.). Elle révèle avec force les inégalités socio-spatiales, met à jour les structures territoriales profondes, montre le lien étroit entre santé et agencement du territoire, santé et développement. Parallèlement, par sa richesse propre et ses perspectives d’application, la géographie de la santé nourrit la réflexion de l’épidémiologie et de la santé publique ; elle éclaire la décision publique dans l’allocation de ressources comme dans la planification. »

Santé, société et milieu urbain

Parmi ces derniers, les facteurs socio-culturels, on le sait, ont une place prépondérante. La géographie de la santé rejoint ainsi la géographie sociale dans plusieurs aspects de celle-ci, comme les rapports homme/milieu, les modes de vie, la composition sociale des régions, l’influence humaine sur le paysage, les formes de vie sociale... Néanmoins, écrit Véronique Fourault [3], « les progrès de la géographie sociale ont longtemps été freinés par l’absence de préoccupations spatiales chez les sociologues. L’interprétation des faits sociaux repose en conséquence plus souvent sur une théorie de type économique (...). Les ségrégations s’expliquent par l’inégalité des revenus, qui ne permet pas à tous de s’installer dans les localisations les plus prisées. » Malgré les limites de cette interprétation, qui fait l’impasse sur les différences entre les pays, les époques et les sociétés, les théories économiques ne sont pas à rejeter : « dans nos sociétés, le succès se mesure effectivement aux revenus et capitaux. Mais d’autres éléments tels que le pouvoir et le prestige entrent en jeu. Il faut donc faire intervenir des mécanismes qui mettent en jeu le statut, la domination, la richesse. La géographie appelle donc une théorie économique, une théorie politique et une théorie sociale. »

geographe bs55La géographie de la santé rencontre aussi la géographie urbaine. L’objet de celle-ci, résume Camille Tiano [4], est « la ville considérée comme ensemble morphologique, physionomique, social et culturel différencié, fonctionnellement intégré dans un réseau hiérarchisé de complémentarités lui permettant d’organiser sa région et de l’intégrer dans l’économie globale. Aujourd’hui la ville est partout, matériellement ou comme fait de société : elle est à la fois territoire et unité de vie collective, milieu et enjeu, cadre physique et nœud de relations entre les êtres sociaux. » Un exemple récent du lien avec la géographie de la santé ? En août dernier se tenait, à l’initiative de l’ULB, l’École d’été « Penser la ville – Penser Bruxelles », trois journées dont une après-midi consacrée à la ville « inquiète ». Patrick Deboosere (VUB) y intervenait à partir de cette question : vivre en ville est-il bon pour la santé ?...

Comme la géographie sociale, la géographie urbaine attire l’attention sur les phénomènes économiques et leur rôle essentiel dans la disposition et l’organisation des villes. Plus spécifiquement, dans son courant basé sur l’écologie, elle décrit la ville comme système. Ainsi, la compétition pour l’utilisation de l’espace urbain suit un processus de « domination, invasion, succession » qui amène, au fur et à mesure de leur promotion sociale, des groupes de population à quitter les zones détériorées pour des zones plus aisées. Il en résulte une division de la ville en cercles concentriques, du centre commercial et financier aux faubourgs résidentiels en passant par les quartiers industriels. À ce schéma se superpose cependant une structure multinucléaire issue du réseau des transports urbains mais aussi du phénomène ethnique. Cette superposition se retrouve à Bruxelles, comme le montre bien l’Atlas réalisé par l’Observatoire de la Santé et du Social [5]
. Mais la capitale a aussi ses particularités, comme on le verra plus loin.

Les 150 pages de l’Atlas de la santé et du social de Bruxelles-Capitale 2006 comprennent de nombreux tableaux et graphiques, et surtout 53 cartes : un travail superbe, y compris sur le plan graphique. Outre l’introduction, un guide de lecture et des annexes, ce dossier reprend les indicateurs démographiques classiques mais aussi cinq déterminants essentiels de la santé – le logement, le revenu, l’instruction, l’emploi et le chômage, l’environnement – et, last but not least, un chapitre sur la santé perçue. Le deuxième dossier de l’Observatoire paru à ce jour est intitulé Vivre chez soi après 65 ans. Atlas des besoins et des acteurs à Bruxelles. Il est co-réalisé avec le Centre de Documentation et de Coordination Sociales et adopte une approche différente du premier. Comme on peut le lire dans la préface, « la manière dont le thème a été traité est neuve pour la Région bruxelloise. Nous avons en effet opté pour une approche de l’offre à partir des besoins des personnes âgées, et non à partir de l’agrément des services par les différents pouvoirs subsidiants. L’objectif était d’arriver à une vision globale des réponses possibles, quelle que soit l’autorité publique (...) ou l’institution privée qui subventionne l’offre de services. »

Les grandes caractéristiques de la géographie urbaine bruxelloise, on le sait, rencontrent largement les grandes tendances socio-démographiques de la Région :

  • des populations défavorisées – souvent d’origine étrangère, plus pauvres et plus jeunes – concentrées dans les quartiers du centre et de la première couronne, anciens quartiers industriels et/ou proches des axes de transport (gares, canal) ;
  • des populations plus favorisées voire aisées, souvent plus âgées, d’origine belge ou « expatriées », concentrées dans les quartiers de la deuxième couronne, anciennes communes rurales ou lieux de villégiature rattachés à Bruxelles à la fin du 19ème siècle.

Inégalités de santé et clivage socio-spatial

« La Région de Bruxelles-Capitale a une structuration spatiale très nette des lieux de résidence selon le statut socio-économique, écrivent Deboosere et al. [6] (...). Ce schéma évolue peu avec le temps et détermine depuis plusieurs décennies la distribution spatiale de l’implantation des nouveaux arrivants dans la capitale. Au-delà des quartiers ouvriers traditionnels le long du canal, une population plus pauvre, provenant de l’immigration, s’est concentrée dans les quartiers urbanisés au 19ème siècle, la première couronne. L’effet classique de l’immigration en chaîne a mené à l’apparition de noyaux relativement concentrés des communautés immigrées. La distribution géographique selon des critères socio-économiques et culturels a créé des frontières invisibles entre communautés qui vivent parfois l’une à côté de l’autre sans ou avec peu d’interaction. Certaines fractions de la population bruxelloise ne se rencontrent pour ainsi dire jamais dans leur vie quotidienne. »

Ce découpage socio-spatial recoupe les inégalités de santé : « Le statut social est le déterminant le plus puissant de l’état de santé, insistent De Spiegelaere et al. [7]. La grande hétérogénéité sociale qui caractérise la Région se reflète donc par des inégalités sociales de santé importantes. » Ainsi en matière d’environnement (bruit, humidité, pollution, insécurité...) : « La distribution spatiale des facteurs environnementaux favorables à la santé correspond plutôt à la distribution spatiale des quartiers plus aisés, tandis que la distribution des facteurs environnementaux défavorables correspond à la distribution spatiale des quartiers défavorisés. » Et ces inégalités ne se marquent pas seulement en termes de morbidité : par exemple, la mortalité infantile est trois plus élevée à Saint-Josse-ten-Noode (6,3 pour 1.000 naissances) qu’à Woluwe-Saint-Lambert (2,1 pour 1.000)...

L’influence sur la santé du lieu d’habitation est clairement liée aux facteurs socio-économiques : « les différences de santé entre quartiers s’expliquent surtout par un effet de ségrégation sociale globale. Les inégalités de santé entre sous-catégories de population sont la conséquence de facteurs sociaux générateurs de mauvaise santé. Si une telle inégalité entre les quartiers existe, c’est parce que ces mêmes facteurs sociaux déterminent l’accès au marché du logement. Le niveau d’enseignement, la carrière professionnelle et les revenus donnent accès au meilleur ou moins bon segment du marché du logement et ipso facto aux meilleurs ou moins bons quartiers. C’est la raison pour laquelle, malgré les mouvements migratoires intenses, les inégalités de santé présentent une inertie spatiale importante en Région bruxelloise. »

L’impact négatif de l’environnement sur la santé est majoré par le cumul d’exposition (au bruit du trafic et du voisinage, aux pollutions intérieures, à la promiscuité, au manque d’espaces verts...) mais aussi par la durée d’exposition : « Les fréquents déménagements au sein de la Région ont lieu entre quartiers et logements du même type. En conséquence, même si certaines personnes restent relativement peu de temps dans un même environnement résidentiel, elles accumulent durant leur vie le même type de déterminants négatifs de la santé. Cet environnement général contribue encore à renforcer le stress déjà significativement plus élevé pour les populations socialement défavorisées qui y habitent. »

Crise du logement et gentrification

« Nulle part en Belgique, la polarisation socio-spatiale n’est plus forte que dans la région de Bruxelles, confirment Kesteloot et Loopmans [8]. (...) Au cours des 50 dernières années, la croissance de la ville a surtout concerné la ceinture périurbaine. Cette croissance s’est faite de manière sélective sur le plan social. Les nouveaux logements construits à la périphérie (en grande partie hors de la Région de Bruxelles-Capitale) étaient destinés aux classes moyenne et supérieure, qui pouvaient ainsi quitter la ville, où sont restés les habitants aux revenus inférieurs. Les différentes vagues d’immigration ont également suivi les grandes lignes de ce schéma : les migrants les plus riches se sont fixés à la périphérie, principalement à l’est ; les moins nantis se sont retrouvés dans les quartiers ouvriers de l’ouest, qui forment le « croissant pauvre » de Bruxelles. »

geographe 2 bs 55Mais, depuis les années 1980, la gentrification complique ce schéma : « De nouveaux types de ménages, souvent jeunes et à double revenu ou composés de jeunes intellectuels transnationaux, choisissent de s’installer dans des quartiers centraux où les logements et l’espace public les attirent. Ce phénomène conduit à une mixité sociale renouvelée dans certains quartiers, tandis qu’il renforce le caractère élitaire de l’environnement dans d’autres. En tout cas, la gentrification et la croissance démographique de la Région en général favorisent la hausse des prix sur le marché immobilier et dans le petit commerce local, et rendent de plus en plus difficile, pour les groupes aux revenus les plus bas, la recherche d’un logement décent. En conséquence, la sur-occupation, la location de logements malsains à des prix exorbitants et le nombre de sans-abris augmentent. »

La promotion sociale, on l’a dit plus haut, se manifeste notamment par l’accès de nouveaux groupes de population à des quartiers plus « aérés » sur les plans du logement, de l’environnement et du voisinage. Mais la gentrification telle qu’on peut l’observer aujourd’hui, dans plusieurs grandes villes, est un phénomène distinct, que Mathieu Van Criekingen a bien étudié [9]. La crise actuelle du logement à Bruxelles, écrit-il, est particulièrement sensible dans les quartiers du cœur historique et de la première couronne : « Les conditions historiques de production de l’espace social bruxellois ont en effet mis en place une structure spatiale caractérisée par la concentration, au centre ville, d’un parc de logements anciens, souvent en mauvais état et mis en location sur le marché privé (...). Dès le 19ème siècle, les groupes aisés ont privilégié des espaces résidentiels en dehors des quartiers centraux, tout en continuant à faire usage du centre ville en tant que lieu de travail, de consommation ou de loisir. Cette dynamique centrifuge est devenue particulièrement massive à partir des années 1950, alors que s’ouvrait une période d’ascension sociale générale des classes moyennes, concrétisée par un ample mouvement de suburbanisation résidentielle de ces groupes. Et c’est à l’installation de populations ouvrières issues de l’immigration internationale que les quartiers urbains centraux ont dû d’éviter une dépopulation et un abandon massifs. »

 Dans ces quartiers, près de 3 ménages sur 4 sont locataires du secteur privé, qui loge la plus grande partie des ménages à faibles revenus de Bruxelles, l’offre publique de logements étant dramatiquement déficiente. Or « les quartiers populaires du centre de la ville semblent aujourd’hui « redécouverts » par différents types de protagonistes partageant certaines caractéristiques d’aisance sociale. Sont notamment à ranger parmi ceux-ci : des investisseurs immobiliers misant sur une revalorisation d’espaces centraux à des fins d’occupation résidentielle par une clientèle (très) nantie, ainsi que, plus largement, des ménages, jeunes et instruits le plus souvent, attirés par des caractéristiques propres aux quartiers anciens centraux d’une grande ville (la diversité sociale et culturelle, la densité des activités urbaines, etc.). En outre, les quartiers centraux bruxellois font l’objet, depuis le début des années 1990, d’une nouvelle attention des pouvoirs publics sous la forme d’un projet politique de « revitalisation » de ces espaces. »

« Aussi, poursuit Van Criekingen, et c’est lui qui souligne, la notion de gentrification doit-elle être appréhendée comme une somme d’évolutions par lesquelles des espaces populaires se voient (ré)appropriés par et pour des groupes socialement plus favorisés que leurs habitants ou leurs usagers préalables. Ces évolutions sont indissociables de pressions exercées sur le tissu social en place, tantôt de manière directe et abrupte (éviction de locataires par suite de la revalorisation foncière d’un quartier, par exemple), tantôt plus subtilement (à la faveur, par exemple, de l’évolution des normes d’utilisation de l’espace public négociées à l’échelle d’un quartier ou du changement des priorités politiques envisagées pour celui-ci). (...) Cette somme d’évolutions écarte la possibilité d’une lecture des transformations en cours à Bruxelles dans les termes d’une gentrification « classique », ce qui impliquerait une croissance nette des propriétaires occupants et des niveaux de revenus moyens dans les quartiers centraux. A Bruxelles, un tel cas de figure paraît aujourd’hui limité à des espaces ponctuels, nouvelles poches de prestige encore éparses mais qui tranchent déjà nettement avec leur environnement immédiat. »

La gentrification comme processus d’éviction

Le processus de gentrification peut donc être interprété comme « une forme de réinvestissement du centre de la ville par des groupes qui, à ce jour, parais-sent relativement plus riches en capital culturel (mesuré par la possession d’un diplôme supérieur) qu’en capital financier (mesuré par le revenu) et qui s’insèrent dans un tissu social en proie, par ailleurs, à un appauvrissement accru. (...) En un mot, ces quartiers offriraient des solutions pratiques à des jeunes adultes issus des classes moyennes dans le cadre d’une situation familiale et professionnelle en transition, et donc incertaine. La littérature existante est unanime à mettre en avant que les processus contemporains de gentrification opèrent bien davantage par le jeu d’immigrations et d’émigrations socialement sélectives que par ascension sociale des habitants initialement en place (...).

En effet, les ménages socialement fragilisés (populations peu diplômées, chômeurs, ouvriers, locataires du public) migrent par contrainte plutôt que par choix. Et où vont-ils ? « Leurs communes de destination se trouvent dans la partie occidentale de la Région de Bruxelles-Capitale, dans l’axe de la vallée de la Senne à proximité des frontières régionales (Vilvorde, Machelen, Sint-Pieters-Leeuw), dans certaines villes moyennes ou petites (Malines, Alost, Ostende) ainsi que dans des villes du sillon industriel wallon, de Mons à La Louvière et Charleroi, ou autour de Liège (Seraing, notamment). Ce résultat suggère l’existence de migrations de populations précarisées dirigées vers des communes marquées, plus ou moins fortement, par des conditions de déprise économique. Il s’en dégage manifestement le constat d’une force centrifuge qui pousse des populations socialement fragilisées vers des espaces où les conditions d’accès au logement (mais pas à l’emploi) sont plus adaptées, dans l’ouest de Bruxelles, en proche périphérie industrielle ou plus loin, dans le Hainaut en particulier. »

geographe 3 bs55Un enjeu est donc clairement le maintien de populations modestes, non seulement dans les quartiers centraux, mais dans l’agglomération bruxelloise elle-même. Pour le dire plus carrément : à terme, Bruxelles va-t-elle tout entière s’embourgeoiser, devenant à la limite inaccessible aux revenus faibles voire moyens, comme Paris ?

 La question est d’autant plus pertinente que les politiques urbaines mises en place dans la Région bruxelloise se sont largement focalisées sur la « revitalisation » des quartiers centraux. « L’usage de ce vocabulaire (comme, ailleurs, celui de la « renaissance » urbaine), remarque Van Criekingen, appuie la représentation communément admise d’un « déclin » urbain dont les causes sont attribuées à « l’exode » des classes moyennes vers les banlieues et à la concentration des ménages à faibles revenus, souvent d’origine étrangère, dans les parties centrales de la ville. Le constat qui préside au Plan Régional de Développement (2002) est très clair à ce sujet et indique, par exemple, que « la première ceinture Ouest [de la ville]... souffre d’un manque général d’attractivité, tant économique que résidentielle » (p. 6). Cet extrait témoigne d’une représentation pour le moins singulière de quartiers populaires comptant parmi les plus densément peuplés de la ville, riches d’une vie sociale, économique et cul-turelle cosmopolite. »

Mais les habitants de ces quartiers ne font pas le poids face aux ménages de la classe moyenne, à la fois contribuables et électeurs. Et, puisque Bruxelles, ville jadis industrielle, aujourd’hui massivement dévolue au tertiaire, productrice d’emplois et de richesses aux-quels toute une partie de sa population ne prend pas part, capitale d’une Communauté- Région triomphante, d’un Etat fragile et d’une Union européenne en construction permanente, pourrait vouloir sortir de cette confusion en se dotant justement d’une identité cosmopolite, la tentation est grande de se tourner davantage vers les étrangers riches – diplomates et fonctionnaires internationaux, hommes d’affaires, congressistes, touristes aisés, etc. – que vers les habitants sans le sou. Parmi lesquels de nombreux autres « étrangers », présentant certes un profil moins flamboyant.

Notes

[1] « La valeur stratégique de l’espace dans les politiques sanitaires », Actualité et dossier en santé publique n° 19, juin 1997.

[2] Lecture d’Henri Picheral, « La géographie de la santé », in Antoine Bailly et al. (dir.), Les Concepts de la géographie humaine, Masson, 1998, Armand Colin, 2004 (sur internet).

[3] Lecture de Paul Claval, « La géographie sociale et culturelle », in Bailly et al., op. cit. (sur internet).

[4] Lecture de Micheline Cosinschi et Jean-Bernard Racine, « Géographie urbaine », in Bailly et al., op. cit. (sur internet).

[5] Lire notamment l’introduction : www.observatbru.be/documents/graphics/dossiers/dossier-2006-atlas-de-la-sante-et-dusocial-de-bruxelles-capitale-01-introduction-corr.pdf

[6] Patrick Deboosere, Thierry Eggerickx, Etienne Van Hecke, Benjamin Wayens, « Etats généraux de Bruxelles. La population bruxelloise : un éclairage démographique », Brussels Studies, Note de synthèse n° 3, janvier-mars 2009.

[7] Myriam De Spiegelaere, Marie-Christine Closon, Patrick Deboosere, Perrine Humblet, « Etats généraux de Bruxelles. Santé et qualité de vie à Bruxelles », Brussels Studies, Note de synthèse n° 11, février 2009.

[8] Christian Kesteloot, Maarten Loopmans, « Etats généraux de Bruxelles. Inégalités sociales », Brussels Studies, Note de synthèse n° 15, mars 2009.

[9] « Que deviennent les quartiers centraux à Bruxelles ? », Brussels Studies n° 1, décembre 2006.

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