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Vécu et ressources du soignant

Pour le dixième anniversaire du site hospichild.be (voir Bruxelles Santé n° 46, 2007), le CDCS-CMDC [1] organisait, le 21 octobre dernier une « journée de réflexion et de mise en perspective personnelle et institutionnelle du vécu du soignant ». Il était surtout question de situations où un enfant est hospitalisé,mais ce qui ressort de ce symposium peut sans doute être élargi à l’ensemble des secteurs de soins : particulièrement en ce qui concerne la souffrance du soignant, une notion trop souvent absente des débats académiques ou alors timidement abordée.

Après quelques brèves allocutions, la journée commença de façon peu conventionnelle. “À l’autre bout de la lorgnette : comment je vois le soignant lorsque c’est difficile pour lui ?” présentait des dessins et textes d’enfants, parfois émouvants, et drôles aussi. Un enfant voit les soignants comme des clowns qui sourient tout le temps : « on ne sait pas s’ils souffrent derrière leur maquillage ». Un autre écrit qu’ils « ont peur que ce qui nous arrive, arrive aussi à leurs propres enfants ». Perspicaces, les petits lutins !... Le début de l’après-midi fut lui aussi original, et encore plus interpellant : “Voix du soignant” est un montage de photos et d’interviews de soignants indépendants de Sainte-Anne Saint-Remi, de l’HUDERF et de l’Hôpital Militaire, qui ont accepté de témoigner de leur vécu quotidien [2]. Ces témoignages trahissent les nombreuses difficultés rencontrées par le personnel soignant.

Viennent en tête – on ne s’en étonnera pas si l’on connaît un peu le milieu hospitalier – les problèmes liés à l’organisation du travail, au sous-effectif, aux contraintes institutionnelles, au souci de rentabilité... qui à leur tour créent d’autres problèmes. Alors que l’hôpital devrait être un lieu de calme, de paix, le bruit y est incessant et le personnel, constamment sous pression, travaille dans l’urgence et n’a que peu de temps à consacrer aux patients. Il est souvent confronté à des situations pour lesquelles il n’a pas été formé et sur lesquelles il n’a pas de prise car elles dépendent de l’organisation même de l’institution.

Insécurité et non reconnaissance

Les soignants craignent pour leur emploi : ils ont l’impression de pouvoir être remplacés par une nouvelle recrue à tout moment et au moindre problème. Cette insécurité est angoissante et démotivante alors que la profession requerrait sérénité et investissement. A ce manque de reconnaissance du soignant en tant que personne s’ajoute le manque de respect de son rôle professionnel, de la part de la hiérarchie, des médecins et bien souvent des patients. Comme d’autres – on pense aux enseignants –, les soignants sont confrontés à une dévalorisation de leur profession.

De leur point de vue, l’attitude des médecins vis-à-vis des patients apparaît souvent, elle aussi, comme manquant de respect. Les médecins prendraient peu en considération l’entourage des patient s, ce qui est particulièrement délicat lorsque celui-ci est un enfant. Ils ne se montreraient pas à l’écoute de la famille et sous-estimeraient les conséquences de la maladie et de l’hospitalisation sur les activités scolaires et extrascolaires de l’enfant. Celui-ci et son entourage sont peu impliqués dans l’acte médical, qui n’est souvent pas ou peu expliqué.

Les parents, de leur côté, préparent souvent mal leurs enfants lorsque ceux-ci vont être hospitalisés. Parfois l’enfant arrive avec son sac à dos sans savoir qu’il va être opéré et rester plusieurs jours à l’hôpital ! Pour le faire tenir tranquille, certains parents n’hésitent pas devant la menace (« l’infirmière va te piquer si tu n’es pas sage »), compliquant encore la tâche des soignants. Très souvent aussi, ceux-ci se retrouvent en première ligne face à des parents tristes, perdus, angoissés, et qui peuvent se montrer agressifs.

Dans son exposé, Manu Keirse (docteur en psychologie, professeur à la Faculté de Médecine de la KUL) fera un plaidoyer pour que l’on donne aux enfants, quand un parent ou un grand-parent est hospitalisé pour une maladie grave, une information claire et juste – et pour que l’on s’occupe d’eux et les soutienne. Tout en reconnaissant que c’est très difficile parce que les adultes sont eux-mêmes happés par ce qui arrive.

Décès d’un patient et deuil

Vivre le décès d’un enfant, on s’en doute, est très difficile. Presque inévitablement, cet événement crée un sentiment de culpabilité chez les soignants chargés de l’accompagnement de l’enfant. Une soignante évoque la douleur du deuil : « Un enfant dont tous les traitements avaient échoué m’a dit : tu ne vas pas me laisser mourir ?... Il est mort le lendemain. Dix ans plus tard, sa mère est revenue à l’hôpital et nous a présenté les enfants qu’elle avait eus après le décès de son fils. C’est seulement à ce moment-là que j’ai pu faire mon deuil. »

Il est presque impossible de vivre la mort d’un enfant sans ramener cette souffrance chez soi. Une soignante en témoigne : « À midi, j’annonce à des parents au désespoir la mort de leur enfant et, à quinze heures, j’attends mes enfants devant leur école et je discute avec des mères de leurs camarades de classe... » Passer ainsi d’une situation à une autre demande beaucoup d’énergie et d’adaptabilité mais nécessite aussi de savoir se couper de son travail en le quittant.

Les deux tiers des patients de Jan Snacken (psychiatre, chef de clinique au CHU Saint-Pierre, chargé de cours à l’Erasmus Hogeschool) sont des médecins, des infirmières et des travailleurs sociaux. Au cours de son exposé, il évoque lui aussi le sujet : en cas de décès d’un patient, le soignant doit pouvoir faire un travail de deuil. La riche clinique Mayo de Rochester, USA, octroie deux semaines de congés payés aux soignants qui se sont consacrés exclusivement à un patient mourant. Chez nous aussi on voit des réactions très fortes lors des enterrements, en raison du lien affectif qui s’est établi avec le patient. Et l’engagement des soignants est très important pour l’entourage : à Manu Keirse qui leur demande ce qui les a soutenus à la mort de leur fils, des parents évoquent cette pédiatre qui arrive, une rose blanche à la main, à la morgue où gît leur enfant de 17 ans, sans savoir qu’ils étaient là.

Souffrances du soignant

D’autres formes de souffrance tiennent à l’histoire personnelle du soignant : Jan Snacken donne l’exemple d’un étudiant en médecine qui avait tenu à faire son stage dans un service de pédiatrie où lui-même avait été hospitalisé, mais aucune explication, aucun sens n’avait été donné à sa maladie. Autre exemple, particulièrement brutal : en 3e candidature, une étudiante reconnaît, aux tatouages sur un cadavre à disséquer, qu’il s’agit de son grand-père. Elle réalise quand même la dissection (« un médecin doit pouvoir le faire »). En 2ème doctorat, un problème surgit parce qu’elle s’est trop cuirassée. Elle se réorientera vers la psychiatrie.

Plus fréquent : Alice Miller [3] a observé des psychanalystes en formation (analyse didactique). Ils ont souvent déjà développé un rôle de thérapeute dans leur famille, notamment par rapport à une mère malade. Souvent un burn-out survient parce qu’ils revivent un fort lien affectif avec une personne souffrante. L’investissement professionnel peut aussi être massif (« je suis ce que je fais »), et un problème comme la dépression intervient lorsque la personne cesse son activité en raison d’un incident ou de la retraite.

Pour Martine Ruszniewski (psychologue clinicienne et psychanalyste, Institut Curie, Paris), l’angoisse des soignants provient d’un « savoir encombrant » : ils font des va-et-vient incessants entre sentiments de maîtrise et d’impuissance. Leur identification au patient ou à ses proches (en raison, par exemple, d’une proximité d’âge, de profession, d’origine, de vécu...) les confronte au sentiment de leur être mortel. D’autres sources de souffrance naissent du sentiment de « faire du mal dans une intention de produire du bien pour l’autre » (traitement toxique ou inefficace, examen discutable, douleur liée à un soin...) ou d’une mauvaise relation avec le patient ou ses proches, entraînant frustration ou culpabilité. Les risques pour le soignant sont de tolérer plus d’agressivité qu’il ne peut en supporter, de ne plus chercher à se faire respecter, de trouver un bouc émissaire – et le médecin est souvent tout trouvé pour jouer ce rôle – ou de se dévaloriser (auto-agressivité) voire de se désinvestir (absentéisme, burn-out). Des conflits d’équipe peuvent également s’ensuivre.

Ressources du soignant

Or, soulignent les personnes interviewées dans “Voix du soignant”, la première ressource pour gérer et supporter les difficultés est justement la communication au sein de l’équipe. Une bonne dynamique d’équipe est un atout majeur pour que les problèmes puissent s’exprimer et se résoudre, l’organisation se négocier et s’adapter, la souffrance se partager. Lorsque cette possibilité de dialogue existe aussi avec la hiérarchie et les médecins, elle apporte un soutien considérable. Beaucoup de soignants témoignent aussi du manque de temps et d’espace consacré au dialogue avec les patients et leurs proches. Ce manque de communication dévalorise le travail des soignants, accroît leur stress et celui des patients, entraîne une perte de sens dans l’exercice du métier. La reconnaissance par les patients et leurs proches est aussi fondamentale. Au-delà d’une simple valorisation du travail de soin, cette reconnaissance répond à l’idéal professionnel qui a bien souvent incité le soignant à choisir cette profession.

Dans le seul atelier auquel nous ayons assisté (Infirmières 1 : il y en avait deux autres), les mêmes ressources ont été évoquées... mais parfois aussi en creux, il est vrai (mauvaise ambiance dans l’équipe, mauvaise communication avec le cadre, la direction), et en tête des obstacles et des freins évoqués venaient le manque de temps, lié à la charge de travail et à l’organisation du travail, notamment le manque de personnel. Retour à la case départ de cet article.

Parmi les autres ressources citées dans ce groupe [4], certaines se situaient en dehors du cadre institutionnel : avoir du temps pour soi, pour se ressourcer, penser, réfléchir. Mais les lieux de parole et d’échanges ont également été évoqués. Pour Martine Ruszniewski, la parole peut avoir un pouvoir thérapeutique si l’on dit JE (= assumer sa subjectivité), si l’on est attentif à être entendu, et si l’on n’attend pas nécessairement de réponse – toutes choses qui ne vont pas de soi dans une équipe qui se fréquente au quotidien : il y a de nombreux processus défensifs, écouter ne suffit pas à entendre, et les savoirs subjectifs viennent heurter le savoir objectif. En outre, des entretiens individuels doivent être possibles car, dans le cas d’un conflit d’équipe, il faut pouvoir parler dans la complète confidentialité.

Dans les groupes de parole, poursuit-elle, on doit pouvoir pleurer, rire et se taire. Il doit être possible de citer le contexte institutionnel : si on l’interdit, on risque de museler les soignants. Mais il ne doit pas prendre trop de place : on n’est pas dans l’analyse institutionnelle. De même, on peut parler d’un absent mais seulement si on dit JE et que l’on parle de lui en tant que sujet (ne pas l’objectiver : le coupable, le fautif, le « mauvais »... ou au contraire le sauveteur potentiel). Et elle termine par une assez jolie chute : « Parler ne va pas de soi. Mais ne pas parler, cela se soigne, si nous sommes convaincus que parler, cela soigne. »

Concluons avec Anne Debra (psychologue clinicienne, psychanalyste et formatrice) et Josette Fontaine (infirmière pédiatrique et algologue, HUDERF). Elles soulignent l’inadéquation entre la formation des soignants et la réalité de la profession. L’identité professionnelle idéalisée, construite avant et pendant la période de formation, est souvent mise à mal par la réalité du terrain, les conditions pratiques d’exercice du métier et le manque de reconnaissance de la part de la hiérarchie et des patients. Les tensions entre les attentes institutionnelles (logique économique, contraintes d’efficacité, de rentabilité...) et l’idéal professionnel du soignant sont génératrices de déception, de conflit de valeurs, d’épuisement. Si le deuil de son projet professionnel et le réajustement des attentes du soignant vis-à-vis de sa fonction et de son rôle sont impossibles, c’est le burn-out. Pour éviter l’épuisement, le soignant a non seulement besoin d’activités restauratrices compensatoires hors du milieu hospitalier mais surtout d’une dynamique appropriée au sein de l’équipe dans laquelle il travaille.

Alain Cherbonnier et Marie-Hélène Salah

Notes

[1] Centre de Documentation et de Coordination sociales

[2] Réalisation : Emmanuelle Vanbesien ; interviews : Catherine Minet, Anne Debra et E. Vanbesien ; photos et montage : D. Aronovitch et R. Germain.

[3] Voir Le Drame de l’enfant doué, Presses Universitaires de France, 1983.

[4] Où n’apparaissaient pas les méthodes de gestion du stress, notamment les techniques corporelles (toucher doux, massage...), qui firent l’objet d’un exposé de Thierry De Laet et Corinne Arni, fasciathérapeutes.

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