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Quelques réflexions sur la prévention

Il y a une trentaine d’années, la toute jeune asbl Question Santé invitait Norbert Bensaïd, médecin généraliste et chroniqueur santé au Nouvel Observateur, à venir nous parler des “illusions de la prévention”, sous-titre de son ouvrage La Lumière médicale (Le Seuil, 1981). Elle récidivait en septembre dernier, de concert avec la revue Education Santé et le FARES, en invitant pour un séminaire et une conférence le sociologue Patrick Peretti-Watel, co-auteur avec Jean-Paul Moatti du percutant essai Le principe de prévention. Le culte de la santé et ses dérives (toujours au Seuil, 2009). Les deux sous-titres se font écho. C’est qu’il s’avère sans doute utile de frapper encore, trente ans plus tard, sur le même clou...

Le livre compte une centaine de pages, il est très clair, d’une lecture agréable et son prix est modique. Nous ne tenterons donc pas ici de le résumer, invitant plutôt le lecteur à s’y plonger et nous contentant de quelques réflexions libres sur la prévention. Il nous semble pertinent de mettre l’accent sur les différences de perceptions entre ceux que les auteurs appellent parfois les “préventeurs” et cette partie de leur public la plus rétive à leur discours, les milieux populaires voire précarisés (en un temps moins soucieux de paraître politiquement correct, on aurait dit “les pauvres”). Des différences de perceptions qui reposent en partie sur les représentations que les uns entretiennent vis-à-vis des autres.

Nous l’avons déjà écrit ailleurs à propos de la communication en santé [1] : l’idée selon laquelle les pauvres, qui sont aussi les moins “instruits”, résisteraient aux messages de prévention parce qu’ils seraient moins capables de les comprendre, ne tient que dans la mesure où ces messages empruntent le plus souvent les canaux de communication, les valeurs et le langage de la middle class. Mais il s’agit moins d’une incompréhension que d’un refus, lié notamment à ce que l’on nommait naguère la conscience de classe : celui qui est du côté du tranchant n’a guère envie d’écouter celui qui est du côté du manche ni de se modeler sur lui ! Or les acteurs de la prévention sont plutôt issus de la classe moyenne, ils représentent l’autorité publique et font figure, à tort ou à raison, de puissants au regard des démunis. Quoi qu’il en soit, ils doivent admettre qu’ils n’ont pas une position neutre : ils occupent une place particulière dans l’espace social.

Prenons l’exemple du tabac avec d’autant plus d’empressement que le séminaire et la conférence de M. Peretti-Watel se tenaient dans les locaux du FARES.

Tabagisme et inégalités sociales

Sur base de nombreuses enquêtes menées en France dans les années 2000, on voit que le tabagisme a surtout reculé chez les cadres tandis que, chez les ouvriers, ce recul intervient plus tardivement et est moins marqué. L’arrêt de la consommation progresse nettement parmi les cadres mais non parmi les ouvriers : la différenciation sociale du tabagisme ne s’est donc pas atténuée, au contraire elle s’est accrue. La hausse du prix du tabac, présentée comme une stratégie dissuasive efficace, a en réalité un effet pervers pour les ouvriers et les chômeurs : s’ils fument un peu moins, ils dépensent toujours plus d’argent pour leur consommation. Cette forme de prévention appauvrit tout simplement les plus pauvres... et enrichit l’Etat, qui perçoit 80% des recettes de la vente de tabac !

Si les fumeurs des milieux populaires sont peu sensibles au discours de la prévention, cela ne tient pas seulement à leur dépendance au tabac (si c’était le cas, les fumeurs de la classe moyenne seraient tout aussi réticents), et beaucoup à la place qu’occupe ce produit dans la vie des personnes précarisées. Le tabagisme est clairement associé à des conditions de logement pénibles (exiguïté, exposition au bruit, environnement de piètre qualité) et à des conditions de travail harassantes (pénibilité, stress, précarité) : dans ce contexte, il agit comme “un anxiolytique sans ordonnance”. Plus on descend dans l’échelle sociale, plus le tabac est considéré comme un produit de première nécessité : on fume pour gérer son stress, pour tenir le coup. Clairement, on favoriserait la prévention du tabagisme en agissant sur les facteurs socio-économiques, permettant ainsi à de nouvelles motivations d’apparaître chez les fumeurs. Mais c’est une stratégie coûteuse, elle implique de transgresser les sacro-saints domaines de compétence de l’action publique et l’on n’en voit les effets qu’à terme, toutes raisons qui la rendent peu séduisante aux yeux des décideurs.

On continue à fumer, aussi, parce que “c’est le seul plaisir qui me reste” : « J’aime mieux me priver de café, d’alcool et de tout, mais mon tabac, non ! » dit une fumeuse aux chercheurs [2]. Face au désoeuvrement, à l’ennui, à la solitude, la cigarette représente un moment de détente, de plaisir : « Je me raccroche à la cigarette, en fait. C’est un petit bonheur pour moi dans la journée (...). J’en fume pas mal mais, du moment où je prends ma cigarette, c’est du bonheur pour moi. » En outre, on le sait, plus la précarité est grande, plus il est difficile de se projeter dans l’avenir : c’est l’immédiat voire la survie au jour le jour qui dominent. Se préoccuper de sa santé trente ans plus tard, quand on est endetté, que l’on ne trouve pas de travail, que l’on doit racler les fonds de tiroir à la fin du mois, ou encore que l’on ne sait pas où dormir la nuit, c’est simplement inconcevable.

Mais la pratique tabagique n’est pas seulement un palliatif, elle a un sens propre, une valeur sociale (la cigarette est très liée à la culture populaire). Elle fait l’objet d’une transmission et peut même être investie d’une forte charge affective, comme dans ce récit : « Quand j’étais toute gamine, je trouvais que les cigarettes de mon père elles sentaient le miel, je me disais qu’est-ce que ça doit être agréable de fumer (...). Ma première cigarette, c’est mon père qui me l’a offerte, à une fête familiale. J’avais 15 ans. Ça m’a rendu malade. J’ai vomi. Ça a été fini pendant des années, j’ai plus touché une clope. Et puis, à 22 ans, je suis tombée amoureuse. Il fumait des cigarettes blondes, et je me souvenais tout à coup des cigarettes de mon père, de leur odeur de miel. »

En milieu précaire, la cigarette a une fonction sociale : en proposer une est une façon de prendre contact voire d’offrir son soutien. La cigarette est également un objet d’échange (on le voit tout particulièrement en milieu carcéral, où elle constitue en fait une monnaie d’échange). Les fumeurs réduits à “taxer” leurs pairs se donnent des règles, une sorte de ligne de conduite pour solliciter une cigarette : “ne pas exagérer”, respecter les refus... On voit à quel point il est simpliste de réduire le tabagisme à la dépendance à un produit, et de voir les fumeurs comme des personnes incapables de se maîtriser. La pratique observe des limites, comme de s’abstenir devant des enfants ou de vider les cendriers et aérer la pièce après avoir fumé.

Les aléas du discours de la prévention

Par ailleurs, les fumeurs sont comme les autres citoyens : ils prennent une attitude critique vis-à-vis des discours officiels, ceux que tiennent les autorités politiques et sanitaires. Le discours de la prévention s’adresse à l’homo medicus, un personnage censé être responsable et soucieux avant tout de sa santé, qui fera donc “le bon choix” (celui qu’on lui conseille). L’ennui, dit Patrick Peretti-Watel, c’est que les profanes n’ont pas la même arithmétique du risque que les experts. Ces derniers s’interrogent sur le rapport coût/bénéfice, les premiers se demandent si un risque est acceptable (par exemple, le risque lié à un acte médical est perçu comme inacceptable), s’il est contrôlable, s’il est subi ou choisi, familier ou mystérieux...

Le profane ne peut pas se permettre de se conformer au fantasme de l’homo medicus. Il est bien obligé de prendre en compte des risques concurrents : ainsi, pour un adolescent, refuser de fumer ou de boire revient à s’exposer à une sanction du groupe, à une perte statutaire et identitaire. S’arrêter de fumer, pour une femme, c’est risquer de grossir et de subir ainsi une perte narcissique. Le profane ne met pas dans l’équation les même ingrédients que l’expert, il prend en compte d’autres aspects, même si ceux-ci ne sont pas pertinents du point de vue de la santé publique.

Mais, de par leur position sociale, les fumeurs pauvres sont encore plus méfiants que les autres vis-à-vis des savoirs experts, qui tendent toujours à ignorer voire à mépriser les savoirs profanes. Ils dénichent les contradictions, apparentes ou réelles, du discours de prévention que leur adressent les autorités. Connaissant la propension des médias à l’exagération et au sensationnel, ils mettent en doute les dangers annoncés du tabagisme. Certains se demandent pourquoi l’Etat ne retire pas le tabac de la vente alors que, lorsqu’on trouve quelque chose d’anormal dans un pot de yaourt, tous les produits de la marque disparaissent des rayons ! Cela ne montre-t-il pas que la tabac n’est pas aussi nocif qu’on le prétend ?...

La crédibilité des autorités est évidemment affectée par le profit qu’elles retirent de la vente du tabac. Certains attaquent aussi l’incohérence des politiques publiques, qui s’acharnent sur le tabac mais se soucient peu de la qualité de l’environnement (la pollution de l’air, notamment), ne contrôlent pas suffisamment l’agriculture (qu’elles veulent d’ailleurs abandonner aux OGM...), etc. D’autres accusent l’industrie de farcir les cigarettes de produits nocifs et addictifs, et plaident pour un retour au tabac “propre” : cela ne ferait-il pas du travail et du profit pour les cultivateurs ?... Il est évident que de tels propos sont aussi des stratégies de déni du risque, mais il n’en reste pas moins que le discours de la prévention devrait prendre en compte ces contradictions et ne pas prétendre “planer” au-dessus de celles-ci.

De leur côté, les fumeurs interrogés ne sont pas forcément très convaincants lorsqu’ils livrent leurs propositions en termes de prévention, plaidant paradoxalement pour un “matraquage” préventif et pour des interdictions accrues visant les plus jeunes : c’est toujours à l’autre que la prévention doit s’adresser, n’est-il pas vrai ? Par contre, une plus grande transparence sur l’usage des taxes prélevées, voire l’affectation de ces montants au financement de structures d’aide pour les fumeurs, voilà qui ne manque peut-être pas de pertinence...

La mise en risque du monde

Les succès de la prévention depuis le XIXe siècle sont dûs aux progrès scientifiques, aux politiques publiques (assainissement de l’environnement, promotion de la vaccination, protection maternelle et infantile, surveillance de la qualité de l’eau et de l’alimentation...) et au progrès socio-économique – bien plus qu’à la modification des comportements individuels. Or ceux-ci sont aujourd’hui la cible n° 1 de la prévention, redéfinis en conduites à risque. Les maladies infectieuses sont supplantées par des maladies chroniques, des “maladies de civilisation”, liées justement à l’amélioration des conditions de vie.

Cependant, pour les auteurs, si la prévention cible désormais les conduites individuelles, cela tient moins à l’évolution épidémiologique qu’à ce qu’ils appellent la “mise en risque” du monde. Mise en risque qui repose sur la statistique, comme on le voit dans le domaine des assurances (ce sont des calculs de probabilité qui permettent de calculer le montant des primes, d’ailleurs appelées primes de risque) comme dans celui de l’épidémiologie : en associant un facteur de risque modifiable à un risque évitable – maladie, accident ou décès –, on peut déduire une mesure permettant de réduire ou d’éviter ce dernier.

Mais les conduites à risque qu’il s’agit de réformer sont de plus en plus nombreuses. Le nombre de facteurs de risque pour un problème de santé donné s’accroît lui aussi (plusieurs centaines pour les troubles cardiovasculaires). « Notre existence quotidienne est brutalement peuplée de conduites à risque » .

La notion de risque est même devenue un élément culturel essentiel de la modernité, « d’une certaine conception de l’homme et de la société qui met l’accent sur l’autonomie et la responsabilité de chacun ». L’individu « se voit exhorté à prendre sa vie en main, à se projeter sans cesse dans l’avenir, à rester attentif aux risques et aux chances qu’il recèle, en s’appuyant pour cela sur le savoir des experts (savoir qui est de plus en plus chiffré et probabilisé) » . Il est promu “acteur de sa santé”, un acteur rationnel qui est censé se conformer aux messages de prévention.

Quelle prévention ?

Justement, quelles pistes se dessineraient pour favoriser la prévention ? Patrick Peretti-Watel et Jean-Paul Moatti insistent notamment sur un fait : dans l’abondante littérature sur le tabagisme, on trouve très peu de chose concernant les motivations des fumeurs. Or, nous l’avons vu, celles-ci sont complexes, multiples : pour mieux prévenir les conduites à risque, « il importe d’abord de comprendre quels besoins elles satisfont, puis de trouver comment ceux-ci pourraient être comblés autrement, par des moyens moins délétères. Une meilleure connaissance des formes variées que prend le déni du risque est aussi nécessaire, afin que les messages préventifs puissent s’attaquer à certaines facettes de ce déni : il s’agirait donc de s’adresser aux individus en adoptant leur vocabulaire, en reprenant leur point de vue pour mieux tenter de l’infléchir ».

On peut aller plus loin, en reprenant un sous-titre de l’ouvrage : “démédicaliser la prévention”. C’est-à-dire prendre résolument distance avec « le modèle biomédical qui assimile nos conduites à risque à des pathologies comportementales individuelles », voire à des “pathologies de la volonté”. Réduire une conduite addictive à une maladie, c’est réduire les personnes dépendantes à des malades (discours que l’on entend explicitement, à propos de la dépendance alcoolique, non seulement chez les AA mais dans la bouche de médecins). C’est les dévaloriser et les étiqueter.
Loin de tout discours théorique sur la promotion de la santé, l’expérience menée au CPAS de Morlanwelz avec des personnes en insertion socio-professionnelle a confirmé, lors du séminaire du 23 septembre, à quel point une “stratégie” inverse peut être positive. Taous Hassaini, assistante sociale, travaille en 1ère ligne avec un public très fragilisé, notamment sur le plan économique, pour lequel la santé n’est pas du tout une priorité. Par ailleurs, le but de l’institution est de remobiliser ce public vers l’emploi. Par conséquent, quand on parle santé, on se heurte, des deux côtés, à un mur. Un argument va porter, que personne ne peut repousser : on ne peut pas retrouver du travail si on n’est pas en bonne santé... Mais la question devient alors celle de l’accès à une information de qualité, face à des croyances parfois ahurissantes, à propos du sida par exemple. L’atout sera un partenariat avec le service Education permanente de Question Santé qui, loin d’arriver avec un discours préfabriqué, va solliciter les compétences et la participation active du public.

Si l’on souhaite que les gens se mobilisent pour leur santé, l’information ne doit pas venir “d’en haut”, il faut qu’elle soit construite par la personne elle-même via un accompagnement. Le processus se centre alors sur les personnes plutôt que sur le savoir expert ; les savoirs profanes sont reconnus, valorisés, avec pour conséquence non seulement des apprentissages, la recherche d’information, mais aussi une restauration de l’image de soi. Alors que d’habitude les gens sont confrontés à une dévalorisation et un étiquetage (“il est au CPAS...”) et qu’ils développent finalement la conviction qu’ils ne peuvent pas réussir, qu’ils ne sont pas capables de changer des choses dans leur vie. Laissons la conclusion à Taous Hassaini : « La remise à l’emploi, ce n’est pas juste caser les gens quelque part !... L’emploi, oui, mais pas à n’importe quel prix : ça doit venir d’eux. Qu’il y ait une réflexion profonde chez eux. » Des phrases que l’on voudrait voir appliquer dans le champ de la prévention.

Alain Cherbonnier

prevention bs 64

 

Paru cette année dans la collection "Représentations" du service Education permanente de Question Santé.

 

 

 

Notes

[1] Communication et promotion de la santé, Bruxelles, Question Santé éd., 2e édition revue et augmentée, 2004, pp. 34-38.

[2] Les témoignages cités proviennent d’entretiens qualitatifs avec une trentaine de fumeurs pauvres dans le Sud-Est de la France (Jean Constance et Patrick Peretti-Watel, Le tabagisme en milieu populaire. Projet de recherche INPES-MILDT, présentation du conférencier le 23 septembre 2011).

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