Question Santé       Facebook  Twitter  header vimeo
Inscription Newsletter  INSCRIPTION NEWSLETTERS  PRESSE

Quelques réflexions sur les réseaux de santé

Cinq ans après le numéro spécial de Bruxelles Santé sur les réseaux [1], nous revenons sur la question. En effet, les réseaux sont en vogue, semble-t-il. La littérature sur le sujet gonfle depuis une dizaine d’années (même si les pratiques et le concept sont bien plus anciens, en particulier dans le champ de la santé mentale) et les incitants se multiplient – appels à projets, crédits budgétaires – pour encourager les organisations et les professionnels à travailler en réseau.

A Bruxelles, il s’y ajoute une touche particulière due à la superposition ou l’entrecroisement des compétences : l’impulsion peut provenir de l’échelon fédéral (via l’INAMI), de la Région (quand un réseau naît dans le cadre d’un Contrat de quartier, comme on va le voir), du bicommunautaire (par exemple les Coordinations sociales – pour autant qu’il s’agisse bien de réseaux), de la COCOF (les réseaux santé inaugurés en 2003) ou encore de la VGC (qui patronne un Service Intégré de Soins à Domicile pour les personnes âgées, mais il y a aussi un SISD francophone et un autre qui dépend de la COCOM). En cherchant bien, on doit pouvoir trouver aussi quelque chose du côté de certaines Communes...

Tout cela est donc assez peu lisible, et nous n’allons pas nous charger de la mission impossible qui consisterait à essayer de tout clarifier. Nous allons plutôt faire un tour du côté des fondamentaux, comme on dit, puis, à l’aide de quelques exemples, donner un aperçu de la diversité des réseaux de santé à Bruxelles. De santé, et non pas uniquement de soins – car la confusion est vite faite. Et ce n’est d’ailleurs pas la seule : on peut lire [2] qu’il est « absolument nécessaire de toujours décrire explicitement (...) ce que l’on entend par circuits de soins, réseaux de soins, coordination des soins, soins intégrés ou continuité des soins, afin d’éviter qu’un même terme soit utilisé pour des notions organisationnelles très différentes », mais cette pertinente invitation n’est que rarement suivie d’effet. Quand elle l’est, le résultat n’est pas forcément d’une grande précision. Ainsi, à propos des projets Article 107 : « Il faut être très précis sur la notion de réseau, que nous devons comprendre comme étant un réseau de collaborations entre des structures et des ressources qui vont, dans un partenariat effectif, définir une finalité, un fonctionnement et des objectifs communs, ceci afin de garantir l’efficacité du suivi des patients, une meilleure continuité des soins, l’amélioration de l’offre et l’amélioration de la qualité de prise en charge. » [3]

Retour aux fondamentaux, donc. Le premier réseau est celui que tisse une personne avec son environnement : le réseau primaire, « constitué d’individus qui communiquent entre eux sur base de leurs affinités personnelles hors d’un contexte institutionnalisé. Ce réseau comprend la totalité des liens d’une personne dans sa vie quotidienne » (Christine Vander Borght [4]). On notera que, d’emblée, la communication est le nerf du réseau : ce sont les ressources personnelles auxquelles on fait appel au quotidien, pour un service, un avis, un conseil. C’est ce réseau que l’on alerte d’abord et qui peut se mobiliser en cas de problème : maladie, conflit familial, perte d’emploi... Il peut comprendre l’un ou l’autre professionnel : médecin traitant, collègue de travail, ami ou proche disposant d’une formation juridique, sociale ou paramédicale. Il peut aussi s’élargir au “carnet d’adresses” que l’on aura constitué au cours de ses activités professionnelles.

Le réseau primaire n’est donc pas étanche à tout professionnel, mais il ne se réfère à aucun cadre institutionnel, contrairement au réseau de professionnels. Y compris dans la forme “pure et dure” de celui-ci, décrite par Claude Neuschwander [5] : « un assemblage non structuré d’acteurs libres entretenant entre eux une communication forte ». Même si, pour citer encore cet auteur, « le réseau ne se décrète pas, il se constate », ses membres se situent par rapport à l’institution, fût-ce pour la contester, au moins pour traverser les barrières institutionnelles.

Quels enjeux ?

Aujourd’hui, la mise en réseau est à l’honneur, comme en témoignent les créations lexicales : l’adjectif “réticulaire”, le substantif “réseautage” ou celui, plus heureux, de “maillage”. Des réseaux sont institués, voire impulsés d’en haut, et bénéficient d’un financement public. Il faut d’ailleurs noter une évolution assez récente dans les enjeux évoqués à propos des réseaux. Initialement, c’est le décloisonnement (pas forcément intersectoriel mais au moins interinstitutionnel et/ou interdisciplinaire) qui était mis en avant. Ainsi Jean-Luc Roelandt : « Le réseau vient finalement, dans son organisation actuelle, tenter de mettre du lien entre des personnes et des institutions qui devraient normalement toutes oeuvrer dans le même sens, de façon décloisonnée, en faveur du citoyen qui a besoin de soins, mais aussi d’insertion, d’hébergement, de travail et de loisirs. » [6]

Aujourd’hui, certains pointent plutôt l’enjeu de la coordination, à tel point que les notions de réseau, de coordination et de plate-forme de concertation sont parfois indifférenciées. Or il ne suffit pas que des gens se mettent périodiquement autour d’une table pour que s’installe une dynamique de réseau : « En réalité, le travail en réseau ne se développe que lorsqu’il existe une volonté de l’ensemble des professionnels de différents champs de répondre de façon coordonnée aux besoins des personnes, et un accord des institutions auxquelles ils appartiennent pour le faire, ainsi que des demandes sociales et politiques fortes. » [7]

La coordination interne est évidemment une question qui se pose à tout réseau comme à tout ensemble, mais on soulève aujourd’hui celle de la coordination entre réseaux. Cela peut sembler pertinent, surtout à Bruxelles (voir plus haut), mais est-ce d’abord aux réseaux de se coordonner entre eux, ou plutôt aux différents niveaux de pouvoir ?... Les réseaux ne sont pas là pour pallier aux incohérences des politiques publiques, surtout quand ils sont suscités par celles-ci !

Si le travail en réseau est aujourd’hui tellement valorisé et si c’est l’enjeu de la coordination – donc un enjeu organisationnel – qui est mis en avant, on peut se demander à quoi cela répond. En effet, au départ (dans les années 1960-70), les réseaux venaient en opposition à l’organisation centralisée, ils constituaient une critique en acte de l’institution gestionnaire (l’hôpital) et du monopole professionnel (le savoir et le pouvoir médicaux). « Né en opposition aux grandes figures institutionnelles de l’Etat social, dit Jean-Louis Genard, le réseau ne peut donc être pensé comme une organisation. (...) Le réseau est plutôt un milieu, un environnement, peuplé de ressources, de ressources mobilisables. » Et plus loin : « Le réseau doit être un espace de transactions entre acteurs, transactions qui peuvent se stabiliser, par exemple se contractualiser, mais pour lesquelles la dimension dynamique est évidemment essentielle ; le réseau doit toujours se défendre de devenir une organisation et doit donc lutter constamment contre le risque d’une stabilisation sclérosante. » [8]

santé communale bs 67

Un, deux, trois...

Pour illustrer ces réflexions un peu théoriques, nous avons choisi trois réseaux de santé bruxellois aussi différents que possible, tant par la taille que par le mode de financement, le statut, les objectifs, le fonctionnement, etc. Il va sans dire qu’il ne s’agit pas d’établir une typologie ni même une comparaison, il s’agit seulement de montrer à quel point le terme de réseau peut désigner des réalités différentes aussi bien que cohérentes [9].

Nous avons ici le groupe Santé & Environnement, un réseau de petite taille (4 à 6 partenaires institutionnels au fil du temps) et de première ligne, en ce sens que les activités menées par ses membres se déroulent “sur le terrain”, directement avec les habitants et/ou via des associations du quartier. Et deux réseaux de plus grande taille (Canal Santé) voire de très grande taille (le Réseau Multidisciplinaire Local de Bruxelles ou RML-B) qui se situent plutôt en deuxième ligne, en ce sens qu’ils mettent surtout en relation les ressources professionnelles ou bénévoles entre elles ou avec les bénéficiaires : les enfants souffrant de maladies graves, leur famille et leur entourage dans le premier cas ; les patients porteurs d’une pathologie chronique (essentiellement le diabète pour l’instant) dans le second.

Le groupe Santé & Environnement n’est plus financé depuis la fin du Contrat de quartier qui l’a vu se constituer en 2000, et il n’a pas de statut particulier : une simple convention lie les membres. Canal Santé est un des réseaux financés par la COCOF, d’abord de manière un peu cahotique, puis plus régulière (ces réseaux sont maintenant entrés dans le cadre du décret ambulatoire santé-social) ; c’est resté une association de fait. Le RML-B, issu d’une convention passée entre l’INAMI et la Fédération des Associations de Médecins Généralistes Bruxelloises (FAMGB), s’est constitué en ASBL.

Ces réseaux sont nés de la rencontre d’une opportunité (appels à projets, lancement d’un dispositif) et de collaborations déjà en place. Car ce ne sont pas des créations ex nihilo : « un réseau, c’est d’abord la mise en forme de relations opératoires existantes », dit Michel Kesteman (Canal Santé). La FAMGB fédérait déjà les différentes associations de généralistes de la capitale. Et, au départ du groupe Santé & Environnement, explique Sylvie Leenen, « il y avait un constat des travailleurs sociaux – les problèmes d’environnement que vivaient les habitants du quartier dans le logement et l’espace public – mais aussi des liens préalables entre des professionnels qui se connaissaient, dont les institutions étaient proches, qui travaillaient sur un quartier relativement circonscrit (le bas des Marolles) et se rencontraient assez régulièrement pour réfléchir sur leurs pratiques. »

Autre point commun : aucun de ces réseaux n’est un dispositif figé. Ça bouge ! Le RML-B a démarré comme un programme-pilote centré sur le diabète – cette pathologie a été retenue parce qu’elle est “transversale”, touchant à différents aspects de la santé – et sur le médecin généraliste comme référent pour le patient – assez logiquement vu l’ancrage institutionnel du réseau. Mais il s’est progressivement mis en contact avec de nombreuses ressources, précise Valentine Musette : « Une dizaine d’hôpitaux généraux sur 18 sites, des partenaires infirmiers ou paramédicaux (diététiciens, podologues, éducateurs spécialisés en diabétologie...), des ressources psychosociales (services sociaux tant publics qu’associatifs) et d’autres encore : pharmaciens, réseaux locaux, ressources en termes d’activité physique, d’alimentation équilibrée, etc. Ce réseau (avec helpdesk, site internet [10], activités formatives et informatives), opérationnel depuis 2010, est désormais prêt à soutenir des projets qui concernent d’autres maladies chroniques. »

Les objectifs initiaux du groupe Santé & Environnement ont été modifiés suite à une enquête réalisée en 2001 auprès des habitants des Marolles, qui visait à recueillir leurs représentations du quartier et de la vie dans cet environnement et dans leur logement. En 2006, ces objectifs sont reprécisés pour vérifier l’adéquation avec les activités du réseau (réalisation d’outils d’information/sensibilisation, animations sur les risques d’accidents domestiques, promenades vertes, visites à domicile pour l’hygiène du logement et les économies d’énergie...). Deux ans plus tard, ils sont opérationnalisés pour permettre une évaluation plus fiable. Sylvie Leenen : « Les problématiques que nous travaillons sont toujours là, c’est plutôt en termes méthodologiques que cela a évolué : notre façon de travailler. On essaie de structurer davantage, d’améliorer notre communication, de mieux travailler avec les partenaires. L’évolution vient aussi de l’arrivée de nouveaux partenaires. Le réseau a des objectifs généraux mais pas de programmation sur plusieurs années, nous adaptons les activités au fur et à mesure. »

Quant à Canal Santé, il dépasse la coordination des soins, le “trajet de soin”, même s’il est né de la nécessité d’assurer le suivi d’un patient par divers services, institutions ou soignants. Michel Kesteman : « Les parents d’un enfant malade, surtout la mère, sont évidemment touchés, et ils peuvent être “bouffés” par ce qui se passe, non seulement affectivement mais dans les relations familiales et sur le plan économique. La fratrie, les grands-parents, des proches, des voisins peuvent aussi être impliqués dans ces bouleversements. Face à la maladie, il ne s’agissait pas seulement de faciliter l’accès aux soins mais aussi d’accompagner l’enfant dans ses séjours à l’hôpital. Il était donc nécessaire d’aller au-delà du trajet de soin ; les différents intervenants devaient réfléchir aux ressources à mobiliser pour faire face aux débordements liés à la situation. »

L’effet du travail en réseau est surtout un enrichissement mutuel lié à la pluridisciplinarité et à l’élargissement : « Cela donne un point de vue moins univoque. Et ce ne sont pas seulement des professionnels de la santé qui y participent : il y a aussi la cuisinière, l’aide soignante, l’aide ménagère, l’éducateur, l’ouvrier... Des bénévoles, notamment pour assurer le transport des enfants. Des artistes en milieu de soin, non seulement pour distraire l’enfant mais pour éviter qu’il s’enferme dans son statut de malade. Des pédagogues, pour maintenir des stimuli intellectuels (même si le cursus complet n’est pas assuré) et éviter le décrochage scolaire... »

Quelle spécificité ?

Allez, la question à mille euros, posée à nos trois interlocuteurs : selon vous, qu’est-ce qui distinguerait un réseau d’une coordination, d’une concertation, d’une plate-forme ou autre dispositif du même genre ?

Valentine Musette : « Selon nous, il devrait y avoir autant de réseaux qu’il y a de patients : un réseau ne peut pas être pré-constitué, tout dépend du patient et de ses spécificités. Le mot “réseau” peut donc désigner des choses très différentes. Dans notre réseau, il n’est pas nécessaire de s’inscrire, tout le monde peut participer à un moment ou un autre. Il s’agit de différentes ressources amenées à travailler ensemble mais qui ne sont pas intégrées dans une même structure. Les enjeux sont la continuité des soins et l’utilisation des ressources existantes. C’est cette dynamique qui fait qu’il y a réseau. »

Sylvie Leenen : « Dans le projet Santé & Environnement, l’identité de groupe compte beaucoup, surtout si l’on compare avec d’autres réseaux, qui rassemblent de nombreux partenaires et dont l’identité est peut-être plus complexe. La dynamique de groupe, avec des réunions régulières et des liens assez forts entre les personnes, est très importante. Il y a une multiplicité de compétences particulières et complémentaires pour travailler sur une problématique. En même temps, ce n’est pas qu’un groupe de personnes, les institutions se sont engagées dans le projet, et c’est un autre facteur de pérennité malgré un turn-over assez important en dix ans. »

Michel Kesteman : « Canal Santé se caractérise par une interaction systémique entre les services qui le constituent. Ces interactions sont structurées. Pour le professionnel (ou le bénévole), c’est la possibilité de mobiliser des ressources dont il ne dispose pas. Le réseau active les ressources des membres et les met à la disposition des gens, ce n’est pas un moule dans lequel on les fait entrer. Et des ressources autres que les compétences professionnelles des seuls soignants sont reconnues. »

Que dire en conclusion ? Faut-il d’ailleurs une conclusion à ces “quelques réflexions” ? Loi du genre : il faut au moins une chute. Bien, résumons : pas de fabrication purement top-down, mais des collaborations préexistant à la formalisation du réseau ; pas de couche en plus dans la lasagne institutionnelle, mais une horizontalité des relations réticulaires (ça y est, j’ai placé le mot) ; pas de pétrification dans une structure, mais du mouvement, de l’évolution dans un cadre qui peut être mis en question – et mettre en question des fonctionnements. Un réseau digne de ce nom ne peut enfermer, il doit ouvrir et s’ouvrir.

Alain Cherbonnier

Notes

[1] « Les réseaux de santé », Actes du colloque organisé au Centre culturel de Woluwe-Saint-Pierre le 20 mars 2007 

[2] Dans le périodique trimestriel de la Fédération des Associations Similes Francophone, n° 63, décembre 2010 – février 2011, p. 8.

[3] Guide vers de meilleurs soins en santé mentale par la réalisation de circuits et de réseaux de soins. Bruxelles (sur www.psy107.be), p. 12. Il s’agit de l’article 107 de la loi sur les hôpitaux.

[4] « Le travail de réseau, pour qui ? pourquoi ? », Subjectif, octobre 1996, pp. 32-41.

[5] « Les réseaux : singularité et légitimité », Prévenir n° 27, 1994, pp. 5-10.

[6] La démocratie sanitaire dans le champ de la santé mentale. La place des usagers et le travail en partenariat dans la cité, Rapport remis au ministre délégué à la santé, avril 2002, p. 4 (www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/024000189/index. html).

[7] Ibidem, p. 19.

[8] « Ressources et limites des réseaux », intervention aux Assises de l’ambulatoire, Bruxelles, 2003 (www.cocof.irisnet.be/site/common/filesmanager/sante/reseauxsante/ jean_louis_genard/).

[9] Nous laissons délibérément de côté, dans cet article, les multiples dispositifs qui n’ont de réseau que le nom.

[10] Ligne 02/375.12.97, site www.rmlb.be.

Partager