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Analyse des services ambulatoires des secteurs du social et de la santé en Région Bruxelloise

Le Décret relatif à l’offre de services ambulatoires dans les domaines de l’action sociale, de la famille et de la santé du 5 mars 2009 s’articule autour de six axes : la fusion des décrets relevant de l’action sociale, de la famille et de la santé, la simplification administrative, l’agrément à durée indéterminée, la programmation des nouveaux agréments, la démarche qualité et le renforcement de la pratique des réseaux. Concrètement, son objectif est de stimuler, encourager et accroître les liens préexistants entre les secteurs et au sein même de ces secteurs entre autres par la mise à disposition d’un cadastre des secteurs, services et acteurs des services ambulatoires agréés Cocof.

Le décret du 5 mars 2009 relatif à l’offre de services ambulatoires dans le domaine de l’action sociale, de la famille et de la santé (publié au 8 mai 2009 au Moniteur belge) définit les services ambulatoires, agréés par la Commission Communautaire française. Son article 32 stipule que : « Le Collège [de la Cocof] établit, après avis du Conseil consultatif, une programmation incluant un nombre de services par secteur en tenant compte de l’offre existante et des besoins constatés d’un point de vue sociologique, géographique, épidémiologique et socioéconomique. »

Dans le cadre de cette programmation, le Collège est amené à adopter un arrêté de programmation qui analyse l’offre existante, les besoins constatés et motive sa décision d’augmentation du nombre de services. Afin d’adopter une programmation définitive prenant en compte l’ensemble des critères prévus par le décret de 2009, une analyse préalable a été proposée afin de mieux appréhender l’offre existante et donner des éléments pour la future programmation.

L’analyse de l’offre de ces services s’est faite sur base d’un cadastre élaboré par les acteurs eux-mêmes. Un cadastre peut être considéré comme l’énumération la plus exhaustive possible des différents services impliqués dans un domaine. Dans le cadre des responsabilités de la Cocof, un cadastre couvre les champs qui sont de son ressort, c’est-à-dire les services ambulatoires concernés par le décret (139 agréments).

L’objectif de ce cadastre vise à dresser un état des lieux des actions et des acteurs qui interviennent dans les services ambulatoires agréés par la Cocof en Région bruxelloise. Les services ont ainsi été invités à répondre à un questionnaire en ligne. La participation est de 115 sur 139 agréments, ce qui représente plus de 8 services sur 10 (82,7%).

L’établissement de cet état des lieux devrait permettre une meilleure vision des différents secteurs, services, acteurs et actions existants en Région bruxelloise mais doit aussi permettre de disposer d’un cadre de concertation commun pour une future programmation des services ambulatoires.

Structuration du cadastre

Le cadastre est présenté en deux parties. La première aborde certaines dimensions transversales des secteurs et propose une analyse descriptive globale pour l’ensemble des secteurs. Elle permet de dégager les principales caractéristiques des services ambulatoires et de dresser une vision « macro » de ces services. Les éléments développés sont : les activités dans le cadre du décret et hors décret, les stratégies mises en œuvre, les diplômes, métiers et interdisciplinarité, les réseaux et partenaires et les besoins des services. Certains résultats de cette analyse globale sont présentés ci-dessous.

La seconde partie propose une analyse spécifique par secteur : les activités des services, les territoires et publics cibles, les métiers du secteur, les besoins des services et la perception des demandes. Cette partie n’est pas reprise dans le présent article.

La « population » d’étude

Le champ des services ambulatoires dans les domaines de l’action sociale, de la famille et de la santé est composé de 12 secteurs, identifiés comme tels dans le décret, appartenant à deux sous-ensembles qui constituent des sections distinctes au sein du Conseil consultatif bruxellois francophone de l’Aide aux personnes et de la Santé : la section « ambulatoire » (9 secteurs, 121 agréments) et la section « aide et soins à domicile » (3 secteurs, 18 agréments).

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Les deux sections sont de taille très différente en nombre d’agréments (121 « ambulatoires » contre 18 « aide et soins à domicile »), ce qui ne signifie pas qu’ils le soient autant en nombre de bénéficiaires et de travailleurs. Enfin, à l’intérieur des deux sections, les secteurs vont de 34 agréments pour les maisons médicales à 2 agréments pour les Centres d’accueil téléphoniques ou les Services Espace-Rencontre.

Le Décret reconnaît également d’autres acteurs que les « services ambulatoires », à savoir : les organismes de coordination et les organismes représentatifs et de coordination. Il s’agit concrètement des fédérations de services qui sont au nombre de 7 (le FDSS étant divisé en deux sous-parties en lien avec le Décret) et d’un organisme de coordination, le Conseil bruxellois de coordination sociopolitique CBCS asbl.

Il va de soi que de très nombreux acteurs travaillent sur des domaines et/ou des thématiques en lien avec les services, et ne sont pas repris dans ces analyses. On peut les classifier de la manière suivante :

  • • Les acteurs intégrés dans la même entité que l’agrément (souvent dans le même siège ou la même antenne) qui travaillent sur un territoire proche et des publics souvent similaires. Ceci concerne d’abord d’autres agréments liés au décret, mais aussi des agréments accordés par une autre autorité publique, voire des acteurs rémunérés sur fonds propres ou bénévoles.
  • • Viennent ensuite les entités situées sur le même territoire local mais distinctes de l’agrément en question : organismes publics communaux (dont les CPAS), secteur associatif local lié ou non au décret, programmes d’institutions de soin, etc.
  • • Des entités de dimension régionale jouent un rôle important de documentation et de recherche : le Centre de Documentation et de Coordination Sociales reconnu par la CoCoM, l’Observatoire de la Santé et du Social de Bruxelles-Capitale, également CoCoM.
  • • Enfin, n’oublions pas que nombre de services sont insérés dans des réseaux plus vastes qui dépassent la dimension régionale, voire nationale, travaillant sur des problématiques similaires : universités et centres de recherche, fédérations nationales ou européennes, réseaux de différentes natures.

Activités dans le cadre du décret et hors décret

Les principales activités des services telles que définies dans le cadre du Décret, s’adaptent souvent au contexte socio-environnemental.

analyse 2 bs 70

Les activités les plus citées sont la prise en charge individuelle, l’accueil, l’accompagnement, les activités de prévention, de soins et la coordination. Une seule de ces activités peut se décliner de manière collective, la prévention. L’aide individuelle sous les différentes formes ici énoncées (accueillir, prendre en charge, accompagner, prévenir) occupe une place très importante pour le champ ambulatoire social-santé dans sa globalité. Ces premiers items sont aussi très généralistes et peuvent concerner quasiment tous les services. Les autres items peuvent se répartir en trois grands groupes : les actions communautaires et collectives, les activités de communication et de recherche, la gestion et la coordination.

Ce sont les associations / les relais communautaires et les écoles qui sont le plus cités comme relais pour la réalisation des interventions en dehors des institutions. Ensuite, il y a un regroupement des activités dans les maisons individuelles et les institutions de soins. La catégorie « autres » (qui concerne un service sur trois) est reprise dans le tableau suivant.

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Stratégies mises en œuvre

La grande majorité des services offre des stratégies d’aide / travail individuel(le), trois-quarts développent des actions collectives et la moitié s’inscrit conjointement dans des développements communautaires. De façon globale, un tiers combine approches individuelles et collectives et un autre tiers complète cela par des actions communautaires. 8% des services s’inscrivent tant dans de l’aide individuelle que communautaire.
Les stratégies se basent aussi sur les partenariats et les réseaux des services, qu’ils soient formalisés ou non.
70% des services rencontrent des difficultés pour effectuer les activités dans le cadre du Décret ou leurs stratégies de mise en œuvre. 20% déclarent ne pas avoir de difficultés et 10% des services ne se prononcent pas sur ce point. Les principales difficultés rencontrées sont le manque de ressources financières (59%) et humaines (57%). Plus de la moitié des institutions se plaignent de ces difficultés majeures. Les besoins des services apparaissent multiples et ils mettent en avant le poids des besoins en moyens humains, financiers et en équipement. Ils pointent également les besoins de décision politique en lien avec le secteur, ainsi que ceux de travail en collaboration avec les institutions voisines.

Diplômes, métiers et interdisciplinarité

Les professionnels mobilisés dans le cadre des activités en général sont très divers. Hormis les « métiers » mobilisés correspondant aux fonctions et qualifications prévues dans les textes réglementaires, de nombreux autres professionnels travaillent dans les institutions, de manière temporaire ou permanente. Par ailleurs, les tâches qui leurs sont confiées et les compétences mises en œuvre au sein des institutions varient plus ou moins fort en fonction des équipes.
Neuf équipes sur dix font état du caractère interdisciplinaire de leur équipe. Les professionnels mobilisés sont pour l’essentiel issus de l’enseignement supérieur, avec des variations entre les secteurs selon les qualifications requises. Ainsi, les services d’aide à domicile comptent de nombreux travailleurs issus de l’enseignement secondaire.

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Quelques spécificités des services ambulatoires sur base du cadastre

Les « stratégies » mises en œuvre, toujours dans le cadre des missions du décret, concernent d’abord le travail et l’aide individuels, même si les dimensions collectives et communautaires sont très présentes. Tous les secteurs n’ont pas de missions collectives dans le décret. Certaines les développent dès lors en dehors de cadre décrétal.

Concernant la partie transversale et l’analyse des activités, on ne peut que constater la diversité de celles-ci, sans pouvoir en mesurer l’importance relative en termes de temps, de place dans l’activité générale des services. Certaines activités sont reprises par la majorité des secteurs mais elles se déclinent de manière spécifique selon les secteurs, les bénéficiaires et les équipes de travail.

Une importante proportion de services fait état de difficultés rencontrées dans la mise en œuvre de leurs activités dans le cadre du décret. Le manque de ressources financières et humaines est très largement cité.

Les professionnels mobilisés dans le cadre des activités en général sont très divers. Les tâches qui leur sont confiées et les compétences mises en œuvre au sein des institutions varient plus ou moins fort en fonction des équipes. Les professionnels mobilisés sont pour l’essentiel issus de l’enseignement supérieur, avec des variations entre les secteurs selon les qualifications requises.

Les besoins des services apparaissent multiples mais les services mettent en avant le poids des besoins en moyens humains, financiers et en équipement. Ils pointent également les besoins de décision politique en lien avec le secteur, ainsi que ceux de travail en collaboration avec les institutions voisines. Il y a aussi une réflexion à proposer sur la nécessité d’une reconnaissance conceptuelle et financière des fonctions transversales des services / secteurs et d’une meilleure articulation du travail entre les secteurs dans une vision intégrée et différenciée.

Cet état des lieux donne une vision assez large du fonctionnement et des spécificités des secteurs. Il propose un descriptif en termes de nombre de services, de professions/métiers, diplômes, etc. Les constats posés entre autres sur les diversités des pratiques sont aussi très éclairants. La mise à disposition d’un cadastre des secteurs, services et acteurs des services ambulatoires agréés Cocof doit permettre l’élaboration d’une vision plus globale des interventions existantes sur le territoire bruxellois par tous les acteurs et encourager plus de synergies et de complémentarités entre tous.

Yves Coppieters et Amélie Cremers
Centre de recherches politiques et systèmes de santé – santé internationale,
Ecole de Santé Publique, Université Libre de Bruxelles (ULB)

1. Coppieters Y, Cremers A. Cadastre des services ambulatoires agréés par la Cocof en Région bruxelloise. Rapport de recherche, Projet Cocof / Ecole de santé publique de l’ULB, Bruxelles, septembre 2012.
2. Cremers A., Coppieters Y. Etude préparatoire à l’élaboration de la programmation des services ambulatoires en Région bruxelloise : Rapport final. Projet Cocof / Ecole de santé publique de l’ULB, Bruxelles, septembre 2012.
3. De Backer B. et Wautier D., Accessibilité de l’offre des services et pénibilité du travail : Rapport exploratoire – Document de travail – Rapport établi dans le cadre de la Démarche d’Evaluation Qualitative Transversale (DEQ-T) des services ambulatoires dans les domaines de l’action sociale, de la famille et de la santé de la Cocof, Conseil Bruxellois de Coordination Sociopolitique et Association Paritaire pour l’Emploi et la Formation, décembre 2011, 127p.
4. Commission communautaire française de la Région de Bruxelles-Capitale, Décret du 5 mars 2009 relatif à l’offre de services ambulatoires dans les domaines de l’action sociale, de la famille et de la santé, publié au Moniteur belge le 8 mai 2009.

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