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Sida, on le soigne mais on n'en guérit toujours pas!

Depuis quelques années, des informations en apparence contra-dictoires circulent sur le VIH. Certains présentent encore la maladie comme l'arrêt de mort qu'elle signifiait dans les années 80', d'autres affirment que le Sida, aujourd'hui, ça se soigne. Qu'en est-il réellement ? Petite mise au point avec Thierry Martin, Directeur de la Plate-forme Prévention Sida.

Le contexte

Commençons par un petit rappel du contexte du VIH en Belgique avec Thierry Martin : « Depuis une décennie, le nombre de séropositifs augmente régulièrement. Entre 1996, (l'année ou le moins d'infections par VIH ont été détectées) et 2010, (taux de détection d'infection par VIH le plus haut depuis le début de l'épidémie avec 1.196 nouveaux cas), on a assisté à une progression de 40 % du nombre de cas de séropositivité diagnostiqués. Depuis le début des années 2000, on tourne autour de 1.000 à 1.100 infections par VIH par an. En 2011, 1.177 infections ont été diagnostiquées en Belgique, soit plus de trois par jour, ce qui maintient le nombre de nouvelles contaminations annuelles à un niveau extrêmement élevé. Le nombre de diagnostics d'IST (infections sexuellement transmissibles) et de co-infections IST/VIH est également en constante augmentation. Le nombre d'infections par VIH a commencé à augmenter dès 1997-1998. L'introduction des trithérapies en 1996 a peut-être généré un faux sentiment de sécurité dans la population. Les informations médicales rassurantes largement diffusées et l'arrêt des campagnes médiatiques de prévention du Sida entre 1996 et 2000 ont contribué à une banalisation de la maladie et à une baisse de la vigilance. Cette situation s'est très rapidement traduite par l'augmentation des contaminations par le virus. Ce faux sentiment de sécurité est palpable dans le public gay souvent bien informé des évolutions scientifiques concernant les traitements contre le VIH. On constate aussi une certaine lassitude du public homosexuel après deux décennies de ''régime'' strict fait de vigilance, de prudence, de comportements responsables, de contraintes... On observe ces dernières années un relâchement des comportements de prévention. »

En effet, sur l'ensemble des nouveaux cas de contamination par le VIH diagnostiqués en Belgique en 2011, la proportion d'homo/bisexuels masculins représente 46,6% contre seulement 23,6 % en 2002. N'oublions quand même pas que le premier mode de transmission reste la contamination par rapports hétérosexuels avec 49,5% des cas et qu'il concerne particulièrement les migrants en provenance d'Afrique subsaharienne. Concernant le ratio hommes/femmes, les deux tiers des nouvelles personnes infectées en 2011 sont des hommes. Une proportion qui est à nouveau en augmentation.

Les progrès

 Ces dernières années, les avancées thérapeutiques en matière de traitement de l'infection par VIH ont été importantes. L'introduction en 1996 des trithérapies a eu pour conséquence une augmentation de l'espérance de vie de 15 ans des personnes infectées par le VIH. L'espérance de vie à l'âge de 20 ans d'un patient infecté par le VIH est passée de 30 ans en 1996, à 46 ans en 2008 avec une différence hommes/ femmes de 10 ans. Ces traitements ont également permis de réduire fortement le risque de transmission mère/enfant ; c'est le cas s'ils sont pris assez tôt, dès le début de la grossesse. « En Belgique, sur ces 5, 6 dernières années, il y a eu un seul cas de transmission du VIH d'une mère vers son enfant en cours de grossesse et uniquement parce que la maladie a été prise en charge trop tard pour que le traitement soit efficace », nous apprend Thierry Martin. Aujourd'hui, si les bonnes conditions sont réunies, un traitement antirétroviral bien suivi réduit fortement le risque de transmission du VIH. On parle de charge virale indétectable, c'est-à-dire que la présence du virus n'est plus détectable dans le sang ni dans les secrétions sexuelles. Le virus est toujours présent dans l'organisme mais en très faible quantité. Il ne se multiplie plus et n'est plus mesurable par les méthodes standards. Alors, peut-on dire qu'un tel traitement « protège » du risque de transmission de la maladie ? Qu'on peut vivre « normalement », sans devoir « faire attention » ? Ce traitement pourrait-il remplacer les autres stratégies de prévention (préservatif, dépistage...) ? Ce n'est pas si simple...

« Ces nouveaux traitement réduisent très fortement le risque de transmission du VIH mais ils ne le suppriment pas, nous explique Thierry Martin. Et, pour que le risque soit effectivement réduit, il faut que certaines conditions soient réunies : que la personne séropositive prenne correctement son traitement, qu'elle n'ait pas contracté d'autres IST et que la charge virale soit indétectable depuis au moins 6 mois. Ces trois conditions ne sont réalisables que dans le cadre d'une relation de couple stable sans partenaires occasionnels. De plus, les traitements sont lourds, difficiles à suivre sur le long terme car ils entraînent fréquemment des effets secondaires importants voire invalidants comme des atteintes rénales et hépatiques, une modification de la répartition des graisses ou des problèmes cardiovasculaires. » Si les traitements antirétroviraux constituent une vraie révolution pour la qualité de vie des malades et ont permis de transformer le Sida de maladie incurable à maladie chronique, ils ne peuvent à eux seuls remplacer toutes les stratégies de prévention. « Les traitements antirétroviraux s'inscrivent dans une diversification et une complémentarité des stratégies de prévention et de réduction des risques dont l'usage du préservatif reste la base, assène Thierry Martin. Il faut offrir le plus d'outils possible pour répondre aux besoins des personnes en matière de prévention. A chacun de puiser dans ces outils celui qui lui conviendra le mieux à un moment donné dans une situation donnée, avec tel ou telle partenaire. Par contre, nous sommes progressivement confrontés à un nouveau problème. Si le Sida peut être aujourd'hui considéré comme une maladie chronique avec laquelle on peut vivre longtemps, on constate le développement de nouvelles pathologies liées au vieillissement des séropositifs. En effet, les personnes atteintes du VIH vieillissent plus vite de dix ans en moyenne et développent plus tôt certaines pathologies comme le cancer ou la fragilisation des os. Les traitements antirétroviraux et leurs effets secondaires participent à la dégradation de l'état de santé des séropositifs à long terme. C'est un phénomène dont il faudra tenir compte à l'avenir. »

Ces dernières années, on entend aussi parler de l'idée de prescrire des traitements antirétroviraux de manière préventive aux personnes séronégatives à risque, par exemple le conjoint(e) d'une personne séropositive, afin de réduire le risque de contamination par le virus. La personne non infectée prendrait alors un traitement afin d'éviter que son/sa partenaire ne lui transmette le virus lors de rapports sexuels sans préservatif.

sida 3Cette démarche pourrait s'inscrire dans une stratégie de prévention des risques mais ne peut en aucun cas s'y substituer à elle seule. Car nous l'avons vu plus haut, ces traitements nécessitent certaines conditions pour être efficaces et ne le sont pas à 100%. Les mêmes conditions et les mêmes risques d'effets secondaires s'appliquent aux personnes séronégatives qui prendraient ces traitements à titre préventif. Leur recours doit donc être envisagé au cas par cas, en fonction de la situation de la personne et de son état de santé et toujours dans le cadre d'un suivi médical régulier. Il ne faut pas oublier non plus que si ces traitements sont intégralement remboursés pour les séropositifs, ils ne le sont pas pour les personnes séronégatives et ils coûtent cher : entre 800 et 1.000 euros par mois. Ils ne sont donc pas à la portée financière de tout le monde. Quant au Traitment Pré Exposition (PrPE) encore au stade d'étude et destiné spécifiquement aux personnes séronégatives dans le but de réduire le risque qu'elles soient contaminées lors de l'exposition au virus VIH, il réduit actuellement le risque de contamination au maximum de 40%.

 

Prévention

En 2011, 62,4 tests de dépistage VIH par 1.000 habitants ont été réalisés. Ceci correspond à une augmentation du nombre de tests de 4,4% par rapport à l'année 2010. Un progrès qui confirme l'importance de poursuivre les campagnes et actions de sensibilisation menées par les associations de lutte contre le Sida. « Le dépistage est un axe prioritaire en matière de prévention. Aujourd'hui, 40% des infections sont encore dépistées tardivement. Parfois plusieurs mois ou années séparent la contamination du dépistage, ce qui entraîne de nouvelles contaminations. Un diagnostic posé plus précocement permet une meilleure prise en charge thérapeutique. Il permet également d'éviter de contaminer son/sa/ses partenaires. » Mais la balle est aussi dans le camp des médecins qui restent des acteurs essentiels de la prévention : « Le dépistage est souvent mal ciblé, regrette Thierry Martin. Certaines personnes sont dépistées régulièrement, d'autres jamais. Il n'est sans doute pas nécessaire de proposer un dépistage annuel à un patient de 70 ans ! Par contre cela pourrait être davantage proposé aux jeunes femmes lors d'une consultation gynécologique. Le corps médical doit être plus proactif en proposant davantage le test aux patients. Le nouveau Plan National Sida tient compte de ce problème de dépistage mal ciblé en prévoyant de renforcer la formation des médecins, particulièrement des généralistes et des gynécologues. Il reste encore de nombreux freins aux stratégies de prévention et de réduction des risques du VIH. Le préservatif, par exemple, rebute encore de nombreuses personnes et sa bonne utilisation n'est pas toujours bien connue. Il y a encore un travail d'image et d'information à faire sur le préservatif. D'un autre côté, l'image très négative de la séropositivité, encore présente chez beaucoup de gens, est aussi un frein au dépistage. Les nombreuses discriminations dont sont encore victimes les séropositifs (homophobie, rejet dans le monde professionnel, refus de soins dans le monde médical, discrimination lors de prise d'une assurance habitation...) effraient et peuvent aboutir à un rejet ou un report du dépistage avec de graves conséquences en terme de santé individuelle et publique. Il y a là aussi un travail d'image à faire pour déstigmatiser les séropositifs er valoriser les démarches de dépistage. »

Démédicaliser le dépistage

On estime que 15 à 20 % des séropositifs ignorent leur état. Pour certaines personnes, faire la démarche d'un dépistage VIH peut être difficile, lorsqu'on est jeune et qu'on a accès uniquement au médecin de famille, lorsqu' on est en situation illégale ou parfois simplement parce qu'on n'a pas de médecin traitant par exemple. Or, considéré comme un acte médical, le test de dépistage ne peut être effectué que par du personnel médical.

« Il faut sortir le dépistage du milieu médical et aller vers les lieux de vie, particulièrement des personnes à risque, en développant le recours au dépistage rapide. Il est aussi important de multiplier les lieux pratiquant le dépistage hors d'un contexte purement médical. » En démédicalisant le test VIH, on pourrait le dédramatiser et toucher des personnes difficilement accessibles. Des tests à faire soi-même pour dépister le virus du Sida existent déjà depuis plusieurs années aux Etats-Unis ; le Royaume-Uni vient de lever l'interdiction et la France en autorisera la commercialisation dès 2014. En Belgique, ces tests ne sont pas encore enregistrés mais leur usage est à l'étude. Il s'agit d'un petit kit qui ne nécessite qu'une goutte de sang et quelques manipulations simples. Ensuite, un résultat facilement interprétable apparaît.
« Attention, prévient Thierry Martin, pour que les tests rapides soient fiables, un délais de trois mois doit s'être écoulé après la prise de risque contrairement aux tests classiques, fiables au bout de six semaines après le risque. Il faut aussi prendre certaines précautions afin que les gens ne se retrouvent pas seul face à un résultat positif. La pratique des tests hors milieu médical doit s'accompagner de conseils et de soutien aux gens dépistés. Si le résultat s'avère positif, celui ou celle qui apprend sa séropositivité doit pouvoir être redirigé au plus vite vers le circuit médical traditionnel. Lors d'une action utilisant le test rapide, lorsqu'on annonce à quelqu'un que le résultat est positif, on organise immédiatement un rendez-vous médical et on lui propose de l'y accompagner. Nous avons créé un partenariat avec un centre de référence Sida pour assurer cette prise en charge médicale. Actuellement, ces tests ne sont pas en vente libre mais le changement de loi nécessaire à leur commercialisation est à l'étude. Des recherches sont également en cours pour un test rapide de dépistage de la syphilis. Même s'ils représentent un progrès important, ces tests ne pourront pas remplacer la prévention. »

Qu'en conclure ?

Ces dernières années, de nombreuses avancées positives ont été réalisées dans la prise en charge médicale du VIH. Les malades vivent mieux et plus longtemps. Mais la prévention est toujours de rigueur car le nombre de malades qui s'ignorent est toujours trop important et le nombre de contaminations par le VIH ne cesse d'augmenter. Il faut sortir du piège qui oppose les deux discours : le VIH tue/le VIH n'est plus un problème grave. Il est important aussi de ne pas stigmatiser les séropositifs ni dramatiser la maladie comme on l'a fait dans les années 80' en assimilant les malades à des porteurs de mort ; mais évitons de tomber dans l'excès inverse qui banalise le Sida au point d'en faire une maladie chronique simplement gênante. C'est probablement un des grands enjeux des campagnes futures de prévention et de réduction des risques liées au VIH : informer et prévenir sans effrayer ni stigmatiser, sans banaliser ni minimiser. Le Sida, ça se soigne, mais on n'en guérit toujours pas.

Marie-Hélène Salah

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