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Plan Hiver et soins de santé : un manque de continuité

Dans quelques semaines, le Plan Hiver sera à nouveau activé sur fond de crise autour du Samu social et de modifications profondes dans ce secteur. Médecins du Monde, qui gère le volet médical du Plan Hiver depuis 10 ans et qui vient d’entrer dans le CA du nouveau Samu social, a réalisé une enquête sur l’accès aux soins des sans-abri. Il en a présenté les résultats lors d’un midi-débat en septembre dernier.

Lors du dernier Plan Hiver 2016-2017, qui s’est clôturé avec la fermeture du dernier centre d’accueil en mai 2017, Médecins du Monde, qui a la charge du volet médical de ce plan, faisait le bilan. De novembre 2016 à fin avril 201, MdM avait réalisé plus de 1.700 consultations. Ce sont plus de 880 patients qui avaient été vus en consultation en six mois de temps. Au sein des centres d’accueil d’urgence, dans lesquels MdM assure une permanence, deux accueillantes reçoivent et inscrivent les patients qui se présentent. Deux infirmiers effectuent les premiers soins et décident si l’état du patient nécessite l’intervention d’un médecin. Celui-ci, présent lors des consultations, reçoit le cas échéant les patients et peut aussi fournir des médicaments. Ce sont plus de 150 bénévoles qui assurent ces consultations médicales. En parallèle des consultations, des soirées « bien-être » sont également organisées, avec la présence de bénévoles coiffeur(- euses), pédicures, masseur(-euses) qui se mettent à la disposition des sans- abri pour quelques heures par semaine.

Pour la dixième année consécutive, MdM tirait donc un bilan de ces six mois d’activités et dénonçait une fois de plus l’absence de réponse structurelle en matière d’accès aux soins et plus généralement au problème du sans-abrisme. Le court-termisme du dispositif était en effet critiqué, tout comme le principe de territorialité qui veut qu’une personne renseigne une adresse de résidence pour recevoir une carte médicale et ainsi permette une continuité des soins, alors que cette condition, non réaliste, les en éloigne, une fois le Plan Hiver terminé.

Une enquête sur l’accès aux soins

À la veille du Plan Hiver 2017-2018 et sans doute à l’aube de bouleversements dans le secteur, MdM organisait en septembre dernier un midi-débat destiné à rendre publique une enquête sur l’accès aux soins pour les publics les plus vulnérables. Stéphane Heymans, directeur opérationnel chez MdM, a d’emblée mis l’accent sur le contexte assez spécifique du dispositif Hiver qui s’annonce, évoquant « des opportunités par rapport à la crise que traverse le secteur et des possibilités de changement de paradigme afin d’améliorer la prise en charge des publics vulnérables. La présence de MdM dans le cadre du Plan Hiver est importante, mais MdM conçoit son offre de soins de manière plus large, avec le Médibus qui est notamment actif au Parc Maximilien, le programme de santé communautaire Avec Elles qui propose des séances de promotion de la santé spécifiques pour les femmes dans des lieux où elles se retrouvent, ainsi que des consultations spéciales en santé sexuelle et reproductive, ou encore le CASO qui s’adresse à des personnes en séjour irrégulier ou en situation précaire. Tous ces filets sont là pour tenter de raccrocher les personnes qui sont exclues des soins vers le système classique, en assurant un suivi pour permettre l’ouverture de droits et une remise en confiance. Mais le Plan Hiver ne dure que six mois et le travail est parfois bien plus long pour ramener les personnes désinsérées dans le circuit ».

Cela étant, le responsable opérationnel de MdM reconnaît que les consultations organisées dans le cadre du Plan Hiver permettent d’approcher « un public que l’on ne voit nulle part ailleurs », d’où l’intérêt d’organiser une enquête dans le cadre de ces consultations médicales. Comme l’année précédente, le Plan Hiver 2016-2017 a été l’occasion d’interroger des sans-abri sur les différentes dimensions qui bloquent leur accès aux soins, comme leur statut de résidence, la perception subjective de leur état de santé ou les difficultés liées aux maladies chroniques. Sur les deux années, ce sont quelque 377 personnes qui ont livré leurs témoignages. Le questionnaire a été élaboré au sein de l’équipe des projets bruxellois de MdM et près de 22 enquêteurs bénévoles ont été formés pour recueillir la parole de personnes ayant recours aux consultations de MdM organisées dans le cadre des centres d’hébergement gérés par le Samu social. Les interviews ont eu lieu indépendamment des consultations. Les bénévoles devaient avoir 18 ans et passer la nuit au centre pour effectuer ces enquêtes. 

Quelle population aux consultations ?

C’est Anne Laurent, médecin généraliste aux urgences du CHU Saint Pierre et consultante pour MdM, qui a délivré et commenté les résultats de cette enquête. Les objectifs visés étaient d’étudier les déterminants comportementaux chez les sans-abri à Bruxelles et d'obtenir un aperçu du profil démographique, du statut administratif et de la couverture de santé de la population cible, ainsi que de la prévalence de maladies chroniques au sein de cette population.

Les personnes interrogées ont une moyenne d’âge de 45 ans (une majorité entre 40 et 50 ans), avec trois quarts d’hommes et un quart de femmes. Le statut de séjour des personnes interrogées est divers : 3,9 % d’entre elles ne savent pas quel est leur statut, 36,3 % sont sans papiers, 7,3 % sous visa de séjour temporaire et 47,5 % sont résidents belges. Concernant la région d’origine, 52,5 % viennent de l’Union européenne (avec 32 % de Belges), 21,2 % sont des ressortissants du Maghreb (Maroc, Algérie, Tunisie), 17,3 % d’Afrique subsaharienne (Soudan, Erythrée,Congo). 3,3 % des répondants viennent d’Europe hors UE et on retrouve le même pourcentage en provenance du Moyen-Orient. Pour les personnes en provenance de l’étranger, la durée écoulée depuis leur arrivée en Belgique est de moins de 6 mois pour 40 % des répondants, mais de plus de 5 ans pour 45 autres pourcents. Quant à la durée du sans-abrisme, celle-ci varie entre un jour et 20 ans, avec une moyenne de 2 ans, 20 % étant en rue depuis moins de deux mois et 30% depuis plus de 2 ans.

Quant à l’accès administratif aux soins de santé, celui-ci est assez inégal : 27,8 % n’ont pas de couverture, 21,3 % dépendent de l’aide médicale urgente, 5,3 % devraient avoir accès aux soins via Fedasil dans le cadre de la demande d’asile. Mais surtout, 45,6 % bénéficient en théorie de la mutuelle belge. Il n’y a cependant pas pour autant d’activation de ces droits ou les personnes n’y accèdent pas en raison des obstacles, des refus ou d’une renonciation aux soins avant même toute démarche. Le fait de ne pas disposer d’une adresse est évidemment une difficulté.

 Des problèmes de santé chroniques

Concernant les pathologies rencontrées et le profil sanitaire, rien de très surprenant : ce sont les problèmes dermatologiques, respiratoires et musculo-squelettiques qui sont le plus fréquemment rencontrés chez les patients. Des difficultés qui sont entre autres liées aux conditions de vie très rudes de la rue et aux actes de violence qui souvent s’y développent. Quand on appréhende le volet des maladies chroniques, on trouve des problèmes de santé mentale (29,6 %), des maladies cardiovasculaires (24,7 %), respiratoires (18,5 %), neurologiques (17,3 %), du diabète (11,1 %). Comme l’a souligné Anne Laurent, « la prévalence de maladies chroniques est nettement plus élevée au sein de ce public que dans la population générale : les chiffres de l’ISSP de 2013 montraient par exemple une prévalence de maladies chroniques de 28 % chez les 16-65 ans ; dans l’enquête de MdM, elle est de 45 %. Pour chaque type de maladie, le pourcentage est plus élevé alors que la population est nettement plus jeune. La présence de multipathologies est également plus importante ».

Quant à l’état de santé subjectif évalué par les patients, il existe là aussi des différences notables par rapport à l’ensemble de la population belge : alors que cette dernière se considère en bonne ou très bonne santé à 77,9 % et en moyenne ou mauvaise santé pour 22,1 %, les répondants de l’enquête de MdM se disent pour leur part à 62 % en moyenne ou en mauvaise santé et seulement pour 37,4 % en bonne ou très bonne santé.

Quant à l’utilisation effective des soins, 8% déclarent ne jamais avoir recours aux soins de santé même s’ils sont malades, 33 % y renoncent faute de moyens de transport, en raison du coût, par crainte de discrimination ou de dénonciation quand ils sont illégaux, à cause de la barrière de la langue, de la culture, de la religion. Plus cet accès est entravé, plus ils se tournent vers les services d’urgence ou des ONG comme MdM.

Des lignes de plaidoyer et un débat

À la suite des constats issus de cette enquête, Anne Laurent, au nom de MdM, a émis certaines recommandations : une première inhérente à la défense d’un accès universel à une sécurité sociale non discriminatoire, « ce qui est loin d’être le cas, au vu de l’état de santé des répondants à l’enquête, de la prévalence chez ces personnes de certaines maladies chroniques (dont des problèmes de santé mentale), des conditions de vie précaires qui aggravent les pathologies, des alternatives à cet accès universel de plus en plus difficiles, notamment en raison de la complexification administrative de l’aide médicale urgente et de l’hétérogénéité des CPAS quant à l’octroi des cartes médicales. » Une étude du KCE est d’ailleurs en cours sur l’organisation des services de soins de santé pour les personnes en situation de demande d’asile.

Autre ligne de plaidoyer pour MdM : le fait d’agir de manière plus adéquate sur tous les déterminants ayant des conséquences sur la santé, comme un accès au logement toute l’année, un travail d’insertion sociale, la promotion de structures à bas seuil d’exigence, ainsi qu’un travail d’informations sur les droits.

Au cours du débat qui a suivi cette présentation, Alain Willaert, du centre bruxellois de coordination sociopolitique (CBCS), a salué la revendication de politiques plus structurelles de la part d’une organisation issue de la sphère de l’humanitaire, en insistant notamment sur la nécessité d’agir sur des variables plus macro, comme la fiscalité en matière de logement. Une autre intervenante a mis l’accent sur la nécessité de tendre vers des pratiques harmonisées et respectueuses pour les CPAS en matière d’aide médicale urgente et d’octroi de cartes médicales. Ce à quoi Anne Herscovici, députée Ecolo honoraire, a réagi en mettant l’accent sur « les pressions de plus en plus fortes du fédéral sur les CPAS, notamment en matière d’enquête sociale, afin de contrôler encore davantage l’octroi de l’AMU, avec la demande de preuves, d’inspections et l’exigence de remboursement de frais engagés si le fédéral estime que les preuves ne sont pas réunies, ce qui contraint même les CPAS les plus ouverts et bienveillants à être extrêmement vigilants. Un projet de loi est d’ailleurs actuellement devant le Conseil d’Etat ; il prévoit de renforcer encore ces contrôles. » Pour Anne Herscovici, il faut également arrêter de pénaliser les personnes qui sont sans abri parce qu’elles ne viennent pas aux rendez-vous ou parce qu’elles n’apportent pas les bons papiers car « c’est juste nier les réalités de vie de ces gens que d’exiger d’eux d’être organisés et constants alors que leur vie est complètement déstructurée. » À cet égard, Stéphane Heymans a rappelé le fait que « lors des consultations MdM dans le cadre du Plan Hiver, l’ouverture de l’AMU peut être actionnée après six jours de séjour puisque des liens sont faits entre les consultations et les CPAS, mais ce droit cesse lorsque le Plan Hiver prend fin. » La question relative au délai d’octroi des demandes AMU pour un patient déjà pris en charge par une structure hospitalière a été soulevée comme étant très problématique pour le financement de ces soins. Une remarque a également été faite, relativement aux enquêtes de santé menées à Bruxelles, dont les chiffres pour les premiers quintiles de Bruxellois sont assez proches de ceux relevés par MdM, alors qu’il ne s’agit pas de personnes sans- abri, ce qui démontre que des personnes vivant d’allocations sociales et de très petits revenus rencontrent des problèmes de santé similaires et sont eux aussi éloignés des soins de santé. Un constat qui permet de penser qu’aujourd’hui l’accès aux soins de santé pour tous est un enjeu plus que jamais d’actualité.

Nathalie Cobbaut

Une réforme à venir

En région de Bruxelles-Capitale, l’aide aux sans-abri a évidemment été impactée par la crise du Samu social. Un nouveau conseil d’administration de ce Samu social a été nommé en octobre dernier, dont fait partie MdM. Ce nouveau CA sera amené à procéder à des modifications des statuts pour une meilleure gouvernance et accompagnera la transition du Samu social vers un organisme public, le BIS (Bureau d’insertion sociale). Un projet d’ordonnance est actuellement en préparation, il prévoit une nouvelle approche et de nouvelles mesures en matière d’aide aux sans-abri. Néanmoins, pour le secteur, cette réforme qui s’appuie sur le BIS, sorte de Samusocial 2.0., risque de manquer ses objectifs, c’est-à-dire offrir des portes d’entrée aux personnes qui sont dans la rue. À cet égard, pour MdM, le différentiel entre les places d’urgence durant l’hiver et pendant le reste de l’année est problématique. Il est aussi important d’en savoir plus sur les parcours de vie des sans-abri pour mettre en place d’autres réponses que celle de l’urgence stricte.

N.C.

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