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Pour une approche globale et intégrée des drogues à Bruxelles

Le rapport Eurotox 2017, publié en mars 2018, faisait le point sur les conséquences de la 6e réforme de l’Etat en matière d’assuétudes. Des contacts pris avec le gouvernement sortant et les acteurs de terrain, il semble que ce transfert de compétence en matière de drogues vers la Région de Bruxelles-Capitale (RBC) a considérablement changé la donne dans l’appréhension de ce phénomène et promet des évolutions en termes de prise en charge des personnes toxicomanes les plus défavorisées, avec la création d’une structure très bas seuil et un fort accent mis sur le soin et la réduction des risques, plutôt que sur la répression.

Dans sa déclaration de politique générale commune pour la législature 2019-2024, le Gouvernement bruxellois s’engage à « mettre en place une véritable politique de réduction des risques vis-à-vis des consommateurs potentiels ou usagers de drogues (y compris l’alcool). A cette fin, le Gouvernement soutiendra la création de salles de consommation à moindre risque (SCMR) – via le nouveau centre intégré Transit – y compris via la mise en oeuvre d’un cadre légal en COCOM pour la réduction des risques, intégrant cette modalité d’action ». Le moment est donc bien choisi pour faire le point sur cette thématique et présenter la richesse et la diversité des stratégies et actions menées par ce secteur.

 L’accord institutionnel sur la sixième réforme de l’Etat, intitulé « Un Etat fédéral plus efficace et des entités plus autonomes », est intervenu en décembre 2011. Nous avions déjà abordé cette réforme dans un article plus général dans le Bruxelles Santé n°90 (juin 2018). Dans le cadre du deuxième volet de cette réforme, qui s’est clôturée début 2014, on trouve la matière de soins de santé transférée vers les Régions et Communautés et à Bruxelles plus spécifiquement, vers la Cocof, la Cocom et la RBC. Parmi elles, la toxicomanie et sa prise en charge, qui relèvent avant tout de la santé publique afin de prévenir des consommations problématiques par la sensibilisation, la détection, l’orientation et l’accompagnement des individus à risque. La réduction des risques pour les usagers est un des points cruciaux des politiques envisagées, ainsi que l’intégration sociale des personnes concernées.

Durant la législature qui vient de se clore, la matière a connu plusieurs avancées: la Plateforme intra-sectorielle réunissant la Fedito Bxl (Fédération bruxelloise des institutions pour toxicomanes), la FEIAT (Fédération des employeurs des institutions ambulatoires pour toxicomanes) et la CLBD (Coordination Locale Drogues Bruxelles) a publié en 2015 une Politique Drogues et un Plan Drogues 2016-2019 qui milite pour une approche globale, intégrée et multidisciplinaire afin de répondre aux besoins des personnes usagères de drogues et qui comprenait également 100 actions durables et mesurables pour les quatre ans de durée du plan, dans le domaine de la prévention, de la réduction des risques, du bas seuil, des soins ou encore des prisons (pour plus d’infos : https://feditobxl.be/fr/ressources/memorandums-politiques/politique-drogues-etplan-drogues-2016-2019/politiques/politique-drogues-etplan-drogues-2016-2019/).

Autres avancées : une Politique Santé issue du gouvernement thématique Santé, organisé pour la première fois sous la dernière législature et qui, face à la lasagne institutionnelle, rassemblait les quatre ministres en charge des questions santé à Bruxelles (Cécile Jodogne, Fadila Laanan, Céline Frémault et Didier Gosuin) afin de promouvoir la transversalité des politiques menées à Bruxelles (https://www.jodogne.be/sites/jodogne.dd/files/1_fichiers/politique_sante_tous_pdf.pdfwww.jodogne.be/sites/jodogne.dd/files/1_fichiers/politique_sante_tous_pdf.pdf). Une des huit thématiques développées concerne la réduction des risques en matière de drogues et d’assuétudes, avec notamment le renforcement du dispositif d’échange de matériel d’injection (voir encadré concernant les bornes de distribution), mais aussi l’évocation de la question des salles de consommation à moindre risque, discutée, mais non tranchée au sein de la Conférence interministérielle Santé Publique et de la Cellule générale de politique Drogues, réunissant le niveau fédéral et les entités fédérées sur ces questions (pour plus d’infos : https://organesdeconcertation.sante.belgique.be/fr/documents/rapport-cellule-generale-de-politique-drogues-realisations-2014-2019-et-recommandationsorganesdeconcertation.sante.belgique.be/fr/documents/rapport-cellule-generale-de-politique-drogues-realisations-2014-2019-et-recommandations). Il faut également signaler le Plan stratégique de promotion de la santé 2018-2022 qui traite de la prévention des risques liés à l’usage
de drogues licites et illicites.

Des Stéribornes à Bruxelles

Il existe à Bruxelles un certain nombre d’associations dont l’objet social est de permettre une réduction des risques lors de la consommation de drogues et qui distribue (mieux encore échange) le matériel d’injection stérile, via des comptoirs. On peut citer l’asbl Dune, l’asbl Transit (via LAAIR), l’asbl Lama, Médibus ou encore Latitude Nord, le tout coordonné par Modus Vivendi via le Dispositif d’accès au matériel stérile d’injection (DAMSI). Pour cela, Modus Vivendi gère aussi une centrale d’achat de matériel et assure la diffusion du Stérifix (kit d’injection en pharmacie). Ce matériel est également distribué lors des maraudes effectuées par des travailleurs de rue ou lors d’événements festifs. Pour compléter cette offre, un dispositif comprenant dans un premier temps trois distributeurs de matériel stérile d’injection (ou Stéribornes) répartis dans trois communes différentes est actuellement en cours de préparation, avec un accès gratuit, anonyme, sept jours sur sept et 24 heures sur 24. Ce dispositif est conçu pour des usagers de drogues qui fréquentent déjà les comptoirs d’échanges, mais aussi des consommateurs qui ne sont pas (encore) en lien avec ces institutions. Un accompagnement par des professionnels pourra également être enclenché et un relais vers les structures existantes, avec l’organisation de maraudes à proximité de ces bornes.

Une nouvelle administration et un plan global

Fait remarquable découlant du transfert de compétences vers la RBC en matière de politiques de prévention et de sécurité : la création d’un nouvel organisme d’intérêt public baptisé « Bruxelles Prévention & Sécurité » (BPS), directement placé sous l’autorité du Ministre-Président de la Région bruxelloise.

BPS, via l’ordonnance du 28 mai 2015, s’est vu confier la mission d’oeuvrer à l’amélioration de la concertation et de la coordination des politiques en matière de sécurité et de prévention. La traduction de cette mission passait notamment par l’adoption d’un Plan global de sécurité et de prévention (PGSP), comme le prévoyait l’accord de gouvernement fédéral du 1er décembre 2011, dans son chapitre sur la « simplification intra bruxelloise ». C’est chose faite depuis 2017 (pour découvrir le PGSP : http://www.veiligheid-securite.brussels/sites/default/files/Plan%20GVPP%20Frans.pdfbrussels/sites/default/files/Plan%20GVPP%20Frans.pdf).

Selon le cabinet Vervoort, contacté par nos soins afin de mettre en lumière ce qui caractérise ce premier Plan régional à l’égard des assuétudes, « en matière de réduction des risques, différentes priorités ont été définies, adaptées aux différents types d’usagers, d’usages (expérimental, récréatif, chronique, abusif et problématique) ainsi qu’aux différents moments des trajectoires individuelles. L’approche générale vise donc d’une part la complémentarité entre les différents secteurs et d’autre part entre les acteurs issus de ceux-ci. Dans celui de l’aide et de l’assistance, il s’agira de développer un continuum de prise en charge unissant : prévention, détection, intervention précoce, réduction des risques, soin, accompagnement postcure et intégration sociale. »

Ce qui caractérise aussi de manière significative cette approche régionale initiée sous la dernière législature, c’est le fait de coller aux prescrits internationaux en matière de prise en charge des assuétudes, à savoir la mise en avant du care et d’une approche de santé publique au détriment de la répression qui ne fait qu’invisibiliser les pratiques d’assuétude, sans aider les usagers, et qui ne permet pas de les accompagner dans un chemin de prise en charge, de reconstruction et d’autonomisation.

Un opérateur régional pour coordonner

Ce PGSP, approuvé par le gouvernement bruxellois le 2 février 2017, contient une série d’actions en termes de prévention générale, sélective et ciblée dans différents milieux de vie, avec un renforcement du travail de rue à l’échelle régionale (et non plus limitée aux frontières de communes, via les contrats de quartier), la mise en place de synergies et de collaborations entre les services de prévention des 19 communes, mais aussi le développement de la formation ou encore le diagnostic des besoins relatifs à une approche des marchés locaux de la drogue où l’offre et la demande se rencontrent.

A cet égard, l’asbl Transit, créée il y a vingt ans dans le cadre des contrats de sécurité et acteur reconnu dans l’aide aux toxicomanes, a été désignée par la RBC en 2016 comme Opérateur Régional Bruxelles Assuétudes (ORBA). Son rôle est, sur la base d’un contrat de gestion, de coordonner et d’opérationnaliser les mesures prises par la RBC en matière de politique drogues avec l’ensemble des acteurs de terrain tant publics que privés. Selon Laurent Mairesse, coordinateur de missions et agent ORBA au sein de Transit, « Les politiques qui ont été pensées dans le cadre du PGSP et les moyens qui ont été dégagés l’ont été de manière intégrée et selon une approche multidisciplinaire. Il nous revient donc de mettre en oeuvre les mesures du PGSP, notamment en aidant les communes à intégrer dans leurs plans de prévention et de proximité la thématique drogue, afin d’améliorer sa prise en charge, en soutenant les communes les plus avancées dans l’approfondissement de leurs actions et en aidant celles moins avancées à établir un diagnostic. » Pour ce coordinateur de missions, l’avantage de l’actuel plan est qu’il a été négocié avec l’ensemble du secteur : « Cette concertation n’a pas été que de façade, comme c’est trop souvent le cas, et la dynamique mise en oeuvre est vraiment porteuse d’une prise de conscience large et dispose aussi de moyens pour être efficace. »

Si Transit coordonne, elle ne veut et ne peut pas tout faire toute seule, c’est pourquoi l’ensemble du secteur est également sollicité, notamment via des appels à projets, par exemple en matière de testing des drogues qui, jusqu’ici, consistait essentiellement à des interventions sur des lieux festifs via Modus Fiesta, ou encore pour la diffusion large d’un répertoire pour les travailleurs de terrain non spécialisés sur l’ensemble des ressources du secteur associatif bruxellois lié à la précarité et aux assuétudes, ce qui a notamment mené au développement d’une application mobile (sur Android et Ios) du guide Le Bon plan réalisé par Dune, une association active dans la réduction des risques liés à l’usage de drogues (pour en savoir plus : www.dune-asbl.be, onglet Le Bon Plan). Autre domaine qui s’est élargi au sein de Transit : les formations à destination des acteurs de la chaîne de sécurité, comme les policiers, les gardiens de la paix ou encore les éducateurs de rue, avec une offre de formations qui s’étoffe et sur mesure.

Un accès très bas seuil pour les toxicomanes

Autre projet phare voulu dans le cadre de ce PGSP : la création d’un centre d’accueil très bas seuil, dit « Centre intégré » (CI), inspiré des fondements de la promotion de la santé, à savoir la prise en compte de l’individu dans sa globalité, ainsi que des structures déjà existantes sur le terrain bruxellois et qui ont fait leurs preuves, comme la structure d’accueil et d’hébergement bas seuil développée par l’asbl Transit.

Comme on l’explique au cabinet Vervoort, « Il s’agit de dépasser les seules préoccupations liées au traitement et à la guérison, en englobant les déterminants de la qualité de vie de la personne. Cette offre diversifiée est fondamentale pour le public d’usagers de drogues, présentant fréquemment plusieurs affections conjointes (invalidité, perte de revenus, problèmes de santé mentale…). Il faut donc proposer une approche combinée entre réduction des risques, accompagnement dans les milieux de vie, accueil, soin, travail psycho-social, hébergement et insertion socioprofessionnelle. »

Le projet du CI, qui devrait voir le jour en 2024, aura pour vocation de réunir divers services au sein d’un même bâtiment, qui sera édifié le long du canal, sur un terrain entre l’Avenue du Port et le Quai des Matériaux, et qui comprendra près de 4.000 mètres carrés de surface à aménager, selon les différents projets qui y seront menés. L’adhésion de la Ville de Bruxelles à ce projet, inscrit d’ailleurs dans l’Accord de majorité 2018-2024 de la commune, est pour beaucoup dans cette implantation, tout comme le fait que ce lieu correspond à une scène ouverte de consommation déjà existante et aussi qu’il est facilement accessible pour les usagers via les transports en commun. Un travail d’acceptabilité par les citoyens devra être effectué pour permettre au projet d’être intégré dans le quartier d’implantation.

L’idée n’est pas uniquement d’augmenter la capacité des places déjà existantes en matière d’accueil d’urgence, par exemple, mais bien d’y adjoindre de nouvelles prises en charge, comme l’accompagnement au logement avec un hébergement à plus long terme (comme il se pratique déjà au sein de Transit avec la phase IV), l’insertion en proposant aux usagers de réaliser des tâches au sein du centre ou à l’extérieur selon le modèle de travail adapté, un espace femmes réservé aux usagères de drogues, permettant à celles-ci de s’abriter des violences liées à leur genre et fréquentes dans ce public ou encore, si des volontés suffisantes s’unissent, une salle de consommation et la possibilité de délivrer des traitements assistés par diacétylmorphine (voir encadré), à l’instar de l’expérience menée dans le cadre du projet TADAM à Liège. Autre nouveauté, selon Bruno Valkeneers, chargé de communication à l’asbl Transit : « Un abri qui puisse servir de refuge aux usagers de drogues très marginalisés, où ils pourront venir se (re)poser quelques heures, de jour comme de nuit, avec des services de base comme s’abriter, se reposer, se sustenter, déposer ses affaires, se laver, laver leurs vêtements… L’idée est de coller avec la temporalité propre des usagers de drogues et non de les obliger à se présenter entre 19h et 20h comme c’est le cas dans les abris de nuit classique ou les structures d’accueil spécialisées. »

Pour porter ce nouveau projet, seront associés trois acteurs bien connus du paysage associatif bruxellois : l’asbl Transit, spécialisée dans l’accueil et l’hébergement d’usagers de drogues, qui pilote le projet global, le projet Lama qui propose une prise en charge par des médecins spécialisés en addictologie et un accompagnement thérapeutique psycho-médicosocial et Médecins du Monde, avec son expertise en médecine générale pour des publics précarisés.

Nathalie Cobbaut

Bientôt une « salle de shoot » en RBC ?

L’idée de salles de consommation à moindre risque (SCMR), dispositif à ce jour inexistant en Région de Bruxelles-Capitale et permettant aux usagers de drogues de consommer de façon sécurisée, fait son chemin, même si elle est décriée par certains considérant ce type de solutions comme une incitation à la consommation de produits, qui plus est illicites. Un article paru dans Bruxelles Santé (n°90 – juin 2018) relatait les discussions qui ont eu lieu lors d’un colloque qui s’est tenu sur cette question en mars 2018 (« Drugs in Brussels 2018 ») où l’on a notamment pu entendre Bernard Michielsen, premier substitut du Parquet de Bruxelles, plaider pour la réforme de la loi du 24 février 1921 sur laquelle certains fondent l’interdiction de ces salles de consommation, considérant les efforts pour freiner l’usage de drogues bien souvent inutiles et nécessitant dès lors une approche de santé publique, humaniste et non répressive. Lors de ce colloque, a été diffusé le documentaire du Centre d’Action Laïque réalisé en collaboration avec Transit, Double peine : crimininalisation toxique des drogues, qui montre les conditions innommables de consommation pour les usagers de drogues dures, dans des lieux clandestins, sales, dangereux (https://vimeo.com/257848690).

Il ressort de nombreux cénacles et d’études convergentes, basées notamment sur l’étude des dispositifs existants dans de nombreux pays avoisinant la Belgique, que les SCMR permettent en réalité de limiter les risques liés à la consommation de drogues, comme les overdoses ou la contamination à l’hépatite C ou au VIH, mais ont également des effets bénéfiques en matière de salubrité et de sécurité publique (voir notamment l’étude de Belspo sur les drugs rooms : http://www.belspo.be/belspo/fedra/DR/DR78_DRUGROOM_summary2018_fr.pdfDRUGROOM_summary2018_fr.pdf).

Si la Flandre semble assez fermée au concept, tout du moins de manière explicite, la Wallonie a pour sa part connu une expérience-pilote encore plus novatrice, du nom de TADAM, et qui a vu le jour, contre vents et marées, dans la ville de Liège. Ce projet permettait une distribution de diacétylmorphine (héroïne médicale), sous contrôle médical. En septembre 2018, la ville de Liège a par ailleurs ouvert une SCMR. Bruxelles essaie de son côté de faire avancer les choses : s’il n’y avait pas d’accord de majorité sur cette question à l’orée de la législature précédente, le PGSP 2017-2020 évoque la volonté de la Région de plaider pour des dispositifs de type SCMR ou TADAM. La ville de Bruxelles a inclus dans son accord de majorité 2018-2021 la possibilité de « développer avec la Région, le Parquet et les services de lutte contre la toxicomanie, un projet de salle de consommation à moindre risque afin d’apporter une réponse pragmatique à un enjeu sanitaire majeur et à une problématique urbaine de première importance ». Par ailleurs un projet de décret porté par Julien Uyttendaele (PS), André du Bus de Warnaffe (CDH) et Fabian Maingain (Défi) a été adopté juste avant les élections de mai 2019 en Fédération Wallonie-Bruxelles, visant à légaliser les salles de consommation. Un décret qui entre en contradiction avec la loi de 1921, mais qui a pour but de faire bouger les lignes. Une SCMR à Bruxelles, doublée d’un dispositif TADAM, au sein du Centre intégré ? Un dossier à suivre.

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