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Les naissances à Bruxelles

La publication, par l’Observatoire de la Santé et du Social de la Région de Bruxelles-Capitale, du Tableau de bord de la santé 2004 [1], nous donne l’occasion de consacrer ce dossier à un petit voyage autour de la naissance. Les emprunts que nous faisons à cette publication étant rarement des citations, ils ne sont pas souvent signalés par des guillemets. Raison de plus pour souligner à quel point nous sommes redevables à ce travail, dont nous commencerons par relever quelques points saillants, donnant également la parole au “terrain”.

Au cours de la période 1998-2002, près de 99.400 naissances ont été enregistrées sur le territoire de la Région de Bruxelles-Capitale. Première particularité bruxelloise : largement plus du quart de ces naissances (28,5%) concernaient des femmes domiciliées en dehors de la région : 16,5% en Flandre, 11% en Wallonie. La raison de ce phénomène est claire, elle tient à la concentration du nombre d’hôpitaux de référence – et donc de centres néonataux – dans la capitale. En périphérie, quand un risque élevé se présente, les équipes ont tendance à référer sur Bruxelles, explique le Dr Patricia Barlow, responsable de la maternité à l’hôpital Saint-Pierre : “C’est le cas à Saint Luc aussi, ou à l’AZ-VUB. A Braine-l’Alleud, par exemple, en dessous de 32 ou 34 semaines, un prématuré est d’office transféré sur Bruxelles. Il faut donc en tenir compte quand on lit les statistiques, mais c’est aussi très positif puisque les femmes peuvent accoucher dans un lieu capable d’accueillir leur bébé !”

Quoi qu’il en soit, les chiffres publiés par l’Observatoire de la Santé et du Social ne concernent que les naissances d’enfants dont la mère réside dans la Région de Bruxelles Capitale.

Âge et nationalité de la mère

La proportion de mères de moins de 20 ans est stable et se situe en bonne place quand on la compare aux chiffres publiés dans les autres pays européens : 3,3% (pour prendre les deux extrêmes, on compte 7,7% au Royaume-Uni et 1,6% au Danemark) [2]. Encore faut-il préciser que les adolescentes, c’est-à-dire les moins de 18 ans, ne sont que 0,6% – taux comparable à celui de l’Ile-de-France – et que les très jeunes filles (moins de 15 ans) se comptent, par an, sur les doigts d’une main. Les disparités entre pays, note l’Observatoire, sont liées aux représentations sociales de la sexualité des adolescentes et aux politiques mises en place : “Ainsi, on observe une fréquence plus élevée dans les pays anglo-saxons, et particulièrement aux Etats-Unis, où la grossesse chez les adolescentes est combattue avec le plus d’acharnement et la sexualité des adolescentes perçue négativement. Dans les pays où la fréquence des grossesses d’adolescentes est la plus basse, les politiques visent non pas à stigmatiser la sexualité des adolescents mais plutôt à leur permettre d’en contrôler les risques.” Une approche que l’on retrouve à Bruxelles, où l’offre de services de planning familial est particulièrement importante.

Pour les mères âgées, l’image s’inverse : le taux bruxellois est particulièrement élevé par rapport aux autres pays européens. En effet, 17,4% des naissances sont issues de mères âgées de 35 ans ou plus (et 3,2% de mères âgées de 40 ans et plus) ; les proportions de mères de 40 ans et plus sont les plus faibles en Flandre (1,4%) et au Danemark (1,8%). C’est une nouvelle particularité bruxelloise. Edwige Haelterman, chercheuse à l’Observatoire : “Sur une période de vingt ans, on constate un changement énorme. Dans les années 80, la proportion de mères de 35 ans et plus était de 6,9% ; en 2002, on arrive à 18%. C’est clairement un changement sociologique : les femmes repoussent l’âge de leur première grossesse ; et ces dernières années, l’écart entre deux naissances est plus grand qu’auparavant. Un autre changement d’ordre sociologique est d’ailleurs la diminution de la grande multiparité : il y a de moins en moins de familles nombreuses. Même si le phénomène n’est pas propre à toutes les nationalités.” Car près de la moitié (46%) des nouveau-nés bruxellois ont une mère de nationalité étrangère. Les pays du Maghreb sont en tête avec 13,6%, mais l’Union européenne – hormis la Belgique, bien entendu – n’est pas loin derrière (13,2%). Et la Turquie (3,7%) ne se place qu’après l’Afrique sub-saharienne (5,4%) et l’Europe de l’Est (5,2%).

naiss bs 36La nationalité n’est pas sans influence sur la répartition de l’âge de la mère ni sur celle de la parité (nombre d’enfants). Ainsi, on trouve davantage de mères âgées de plus de 40 ans parmi les nationalités maghrébines : 4,9% contre 3,2% en moyenne. Cependant, l’Union européenne n’est pas à la traîne : 4,2%... C’est avec les grandes multipares (quatre enfants ou plus) que le Maghreb se distingue tout particulièrement : 23,6% contre 10,7% en moyenne. Seules la Turquie (15,2%) et l’Afrique sub-saharienne (14,9%) dépassent elles aussi la moyenne. Mais c’est la Belgique qui vient ensuite (8,7%), devançant le reste de l’Europe, qu’il s’agisse ou non des membres de l’Union ! On voit donc une fois de plus que, si les stéréotypes reposent sur des réalités, ils méritent d’être décortiqués et nuancés.

 

 

 

Naissances multiples, poids de naissance et prématurité

Depuis les années 80, on observe un accroissement net et continu (même si la progression est en dents de scie) du taux de naissances multiples. Dans la période 1998-2002, celui-ci s’élevait à 1,7% des mères et 3,5% des bébés. Il s’agit donc essentiellement de jumeaux. La proportion de naissances gémellaires après que doublé en vingt ans. Cependant, les triplés, qui représentaient 10,5 pour 10.000 naissances en 1980-84, arrivent à 13,4 pour 10.000 naissances en 1998-2002. Et on peut observer, parmi les accouchements multiples, des disparités importantes entre les pays européens (du simple au double pour les jumeaux). Ces différences régionales et cette évolution temporelle s’expliquent largement par le recours aux techniques de procréation médicalement assistée, qui impliquent l’implantation de plusieurs embryons et/ou l’utilisation de traitements hormonaux. Le nombre de centres pratiquant la procréation assistée est particulièrement élevé à Bruxelles.

Le petit poids de naissance (moins de 2,5 kg) est un déterminant majeur de la mortalité néonatale (dans les 4 premières semaines après la naissance). A long terme, le petit poids de naissance – particulièrement le très petit poids, en dessous de 1,5 kg – est lié à un risque élevé de troubles cognitifs et de divers handicaps. Or on peut constater un net accroissement de la fréquence de très petit poids à la naissance, qui passe de 6,2 pour mille naissances vivantes en 1980-84 à 9,8 pour mille en 1998-2002.

Cet accroissement est vraisemblablement dû à plusieurs facteurs, parmi lesquels on retrouve en premier lieu l’augmentation de la fréquence des grossesses multiples en raison d’un recours de plus en plus fréquent à la procréation assistée et aux traitement hormonaux. Deuxième facteur : une plus grande fréquence des accouchements prématurés “induits”. Qu’est-ce à dire ? Edwige Haelterman : “En fait, il y a deux origines à la prématurité. La prématurité induite qui est provoquée par la prise en charge médicale : on place une perfusion pour déclencher l’accouchement, on fait une césarienne, pour des raisons de pathologie maternelle ou fœtale. Et la prématurité spontanée : la femme se met en travail prématurément, pour des raisons le plus souvent mal connues (même si on connaît des facteurs de risque). Je pense que la prématurité induite est certainement en augmentation, en raison de l’amélioration technique des possibilités de prise en charge des enfants très prématurés : les gynécologues hésitent moins à déclencher l’accouchement. Est-ce mieux ou moins bien qu’auparavant ?... On peut en discuter. Par ailleurs, il est possible que la prématurité spontanée soit aussi en augmentation (il n’est pas toujours facile de démêler l’une de l’autre), peut-être en lien avec des facteurs sociaux – le stress, les conditions de travail...”

Edwige Haelterman : “Le taux de césariennes a beaucoup augmenté en très peu de temps. Les taux d’accouchements déclenchés sont extrêmement élevés à Bruxelles – comme dans toute la Belgique (trois fois plus élevés qu’au Danemark par exemple). On dira ou non que l’interventionnisme dans la période obstétricale est excessif : cela dépend des valeurs de chacun. En tout cas, une certaine part des accouchements déclenchés le sont sans doute de manière excessive et pas toujours justifiée médicalement. Il est clair qu’une grande proportion des accouchements déclenchés (à terme) le sont par pure convenance. Or si l’accouchementest déclenché alors que le col n’est pas prêt ou que le bébé n’est pas prêt à naître, ce n’est pas forcément anodin. Souvent, des interventions sont faites pendant l’accouchement, et les femmes ne se rendent pas toujours compte qu’elles pourraient s’en passer. Il n’y a pas toujours un dialogue autour de cela, cela dépend de la maternité. J’ai passé un an à Québec, où l’empowerment des patientes est considéré comme important. Les femmes sont mieux informées, la médecine basée sur les preuves scientifiques est beaucoup plus courante : on distingue ce qui est démontré comme utile ou nécessaire de ce qui est incertain. L’épisiotomie, par exemple, ne doit pas être pratiquée systématiquement. Il ne faut pas forcément refaire une césarienne quand on en a déjà eu une antérieurement. Ici, les gens ne sont pas toujours suffisamment informés de cela. Quand les Québécois voient les chiffres des inductions en Belgique, ils tombent par terre ! Ils sont choqués, vraiment. Cela montre à quel point ce n’est pas forcément nécessaire sur le plan médical.”

Enfin, le troisième facteur est plus technique ; c’est un biais lié aux variations dans la déclaration des décès. Patricia Barlow : “Dans la loi, l’âge gestationnel doit être d’au moins 26 semaines pour que l’enfant soit déclarable ; avant cela, c’est considéré comme une fausse-couche. Mais l’INS nous demande de remplir une déclaration dès 22 semaines. Il commence donc à y avoir un flou plus qu’artistique entre, disons, 22 et 28 semaines. On réanime des bébés de plus en plus tôt, il y en a de plus en plus qui sont admis au centre néonatal, dont quelques-uns vont survivre, même à 24 semaines. Vous avez une patiente qui accouche à 24 semaines d’un enfant vivant, que l’on met en couveuse et qui meurt le lendemain : cet enfant est déclaré. Le lendemain, une autre femme arrive avec un bébé mort à 24 semaines : en principe, il s’agit d’une fausse-couche, mais parfois on déclare aussi l’enfant, en fonction de l’état émotionnel des parents, par exemple pour qu’un enterrement puisse avoir lieu... Il y a quinze ans, on ne déclarait pas d’enfant né à moins de 27 ou 28 semaines et décédé précocement : c’était une fausse-couche, il n’apparaissait dans aucune statistique.”

Parmi les facteurs de risque du petit poids de naissance, on retrouve la primiparité (première naissance), l’âge de la mère (plus de 35 ans), mais aussi l’absence d’activité professionnelle. La nationalité de la mère peut jouer dans le sens inverse. Ainsi, il a été maintes fois constaté que les femmes maghrébines avaient moins de bébés de petit poids à la naissance – et davantage de bébés de poids élevé (4,5 kg ou plus). Cette observation est avérée également, mais dans une moindre mesure, chez les mamans turques. Pour expliquer ce phénomène, les hypothèses suivantes sont avancées : divers facteurs nutritionnels, une fréquence accrue de diabète gestationnel, une fréquence moindre d’accouchements déclenchés et de tabagisme. On voit donc que des facteurs socioculturels peuvent entrer en ligne de compte.

Revenons à la prématurité, qui reste – principalement la grande prématurité – associée à des taux élevés de problèmes de santé à long terme. Comme dans d’autres régions, note l’Observatoire de la Santé et du Social, “on observe à Bruxelles un accroissement très marqué de la prématurité au décours d’une période de 22 ans. Alors qu’en 1980-84, la prévalence de la prématurité (< 37 semaines) était de 5,6%,pour la période 1998-2002 elle atteint 7,1%. ”Une augmentation de 27%. On retrouve des hypothèses explicatives déjà citées précédemment : l’accroissement des grossesses multiples dû à un recours accru aux traitements hormonaux et à la procréation assistée, et l’accroissement des prématurités induites ; la plus grande proportion de mères âgées pourrait jouer également. Quant aux facteurs de risque, l’absence d’activité professionnelle fait plus que pointer le bout de son nez : elle augmente de 30% le risque de prématurité, et cela indépendamment de l’âge de la mère, de sa parité et de sa nationalité. Mais la nationalité joue également un rôle non négligeable, indépendamment des autres facteurs : ainsi, chez les femmes non belges originaires d’Afrique sub-saharienne, le risque d’avoir un enfant prématuré est 25% plus élevé que chez les femmes belges.

La mortalité fœto-infantile

La mortalité fœto-infantile peut être subdivisée en plusieurs composantes en fonction du moment du décès (voir encadré p. 12). Au cours de la période 1998-2002, 721 décès sont survenus durant la période fœto-infantile dans les familles bruxelloises. Ce sont les décès en période fœtale (morts-nés) qui en représentent la plus grande part. L’Observatoire de la Santé et du Social pointe que Bruxelles se situe à la médiane des pays européens pour la mortalité fœtale et néonatale. Par contre, la mortalité infantile est particulièrement élevée à Bruxelles. La mortalité post-néonatale se situe donc à un niveau élevé dans la capitale.

Petit lexique

  • Mortalité fœto-infantile = mortalité fœtale (avant la naissance) + mortalité infantile (de la naissance à 1 an)
  • Mortalité infantile = mortalité néonatale (de la naissance à 28 jours) + mortalité post-néonatale (de 28 jours à 1 an)
  • Distinguer mortalité néonatale précoce (de la naissance à 7 jours) et tardive (de 7 à 28 jours)
  • Mortalité périnatale = mortalité fœtale + mortalité néonatale précoce

Edwige Haelterman : “Il y a plusieurs hypothèses, mais elles sont à vérifier. Des études anglaises montrent que la mortalité post-néonatale est très déterminée socialement et les inégalités sociales sont liées à une fréquence plus grande de mort subite du nourrisson et d’accidents – domestiques, notamment – dans les groupes défavorisés. Les femmes seules, par exemple, auraient davantage de difficultés à bien prendre en charge leurs enfants. Cette hypothèse est-elle valable pour Bruxelles ? C’est possible. Une autre hypothèse, évoquée par des obstétriciens, est liée à la prématurité : en effet, les enfants très prématurés décèdent parfois après le premier mois de vie... En tout cas, quand on fait la comparaison avec les autres pays, Bruxelles est plutôt mieux placé en matière de décès très précoces. Mais la mortalité néonatale est davantage liée à la qualité technique et aux soins, tandis que la mortalité post-néonatale est plutôt affectée par des facteurs sociaux.”

Le poids des facteurs sociaux

Les déterminants socio-culturels (précarité socio-économique, nationalité, familles monoparentales, etc.) reviennent à plusieurs reprises. Cela recoupe d’ailleurs le témoignage des travailleuses médico-sociales de l’ONE [3]. Edwige Haelterman : “Le rôle des différences d’origine est très frappant. Quand on consulte la littérature scientifique, on trouve le cliché selon lequel les femmes d’origine étrangère sont plutôt favorisées : moins de petit poids à la naissance, moins de prématurés, etc. C’est vrai mais, en fait, la mortalité périnatale est notable chez elles aussi, et c’est rarement souligné : elle est deux fois plus élevée chez les femmes marocaines que chez les belges (voir tableau). Les hypothèses sont nombreuses. Nous savons que ce n’est pas dû au fait que ces mères sont plus souvent âgées ou multipares, et ce n’est pas lié à l’une ou l’autre pathologie : l’excès de diabète gestationnel, par exemple, ne peut absolument pas expliquer de telles différences. Les malformations congénitales, première cause de mortalité périnatale, n’expliquent pas à elles seules un tel taux de mortalité ; j’ai pu le vérifier. Les femmes naturalisées ne présentent plus cet excédent de mortalité ; ce n’est donc pas un facteur d’ordre génétique ou biologique qui est en cause. Ce phénomène est d’autant plus troublant que ces femmes sont à moindre risque parce qu’elles fument moins durant la grossesse et ont moins de bébés de petit poids.”

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Source : Bulletins statistiques de naissances et de décès

“Nous pensons que l’hypothèse la plus probable est la mauvaise accessibilité des soins de qualité. L’accessibilité des soins doit être prise au sens large. Non seulement l’accès pratique (financier) aux services, mais aussi l’interaction entre ces services et les familles : comment les gens y font-ils appel ? Savent-ils reconnaître une situation d’urgence, savent-ils où aller dans ce cas ? La compréhension générale du système de soins est importante : identifier les services, savoir les utiliser... L’interaction soignants-patients – la capacité de s’expliquer, de comprendre les messages, de communiquer sans agressivité (sans oublier une possible discrimination) – constitue une autre piste vraisemblable. La conception de la grossesse et de la nécessité du suivi prénatal peut varier très sensiblement selon la culture. La langue, tout simplement, peut être un obstacle énorme. Il serait intéressant d’investiguer comment les services gèrent cela.”

Bonne idée. Allons voir du côté de l’hôpital Saint-Pierre, à la pointe du cœur [4] populaire de Bruxelles. Ce qui caractérise la population qui le fréquente, dit le Dr Barlow, “c’est son côté multiple, diversifié. J’ai l’impression que nous avons des gens qui viennent du monde entier, de toutes les origines, cultures et religions possibles. On y trouve les extrêmes sur le plan de l’âge et sur le plan économique et social. Les extrêmes aussi en termes de gravité médicale : nous pouvons accueillir des femmes avec des grossesses très pathologiques, catastrophiques, mais nous avons aussi des accouchements parfaitement normaux, “nature”, “cool”, etc. Dans d’autres maternités, la population est plus homogène : en fonction du quartier, par exemple, ou parce que les gens sans sécurité sociale y sont refusés... Mais le gros de notre patientèle vient vraisemblablement du quartier. Qui est lui-même cosmopolite, multiculturel et même pluriel sur le plan social. La caractéristique de l’hôpital Saint-Pierre, c’est quand même que nous recevons ce qui se fait de plus pauvre, de plus désespéré socialement. Nous sommes assez champions pour ce qui est des grossesses non suivies, des femmes toxicomanes, des migrantes clandestines, des personnes sans sécurité sociale, des prostituées, etc.”

Par rapport à ce que l’on a abordé plus haut, que peut-on apprendre de l’expérience acquise à Saint-Pierre ? Par exemple, quant à la mortalité périnatale chez les femmes marocaines ou turques, qui n’est pas négligeable, on l’a vu, sans que cela semble être imputable à l’une ou l’autre pathologie ? “Cela tient surtout à une question d’acceptation socioculturelle de la grossesse et de solidarité communautaire autour de la femme enceinte. La femme maghrébine qui a conservé sa culture d’origine est une femme protégée. Par sa famille, mais aussi par toute sa communauté. C’est très important par rapport aux facteurs de risque de prématurité. En outre, ces femmes ne fument pas ; elles ne font pas de trop petits bébés en raison de leur régime alimentaire – qui, par ailleurs, n’est pas toujours très équilibré : il y a davantage de diabète et de poids excessif. Et la religion musulmane va de pair avec une tendance spontanée à l’acceptation. Les enfants en mauvaise santé sont mieux acceptés, on a rarement recours à l’interruption de grossesse en cas de malformation grave du fœtus. Nous rencontrons chaque année plusieurs cas où la grossesse se poursuit même lorsque nous savons que le bébé ne survivra pas. Tandis qu’une femme belge n’accouchera pas dans ces circonstances.”

“A cela s’ajoute un problème de consanguinité ; on retrouve plus fréquemment certaines maladies génétiques dans de tels cas. Bien sûr, cela ne représente qu’un petit pourcentage en chiffres absolus. Comme la mortalité périnatale est devenue très faible, quelques cas en plus font doubler un pourcentage. Si l’on ne tient pas compte de la prématurité, la première cause de décès est la malformation. Les morts obstétricales en tant que telles (un accouchement qui s’est mal passé) sont devenues exceptionnelles... Et il faut tenir compte d’une autre différence culturelle : si, dans la culture occidentale, on se préoccupe très tôt de la bonne santé du fœtus, si on va très vite chez le médecin pour s’assurer qu’il n’y a pas de malformation, c’est beaucoup moins le cas dans d’autres cultures. Ces femmes sont également moins demandeuses d’examens médicaux, et on se retrouve avec des grossesses qui sont suivies un peu vaille que vaille : les gens n’ont pas voulu à tout prix savoir comment était leur bébé puisque, de toute façon, ils l’acceptaient tel qu’il était.”

Patricia Barlow : “Quand on voit les femmes maghrébines, on se repose la question de la femme enceinte dans notre société. Peut-être est-ce un effet pervers des acquis du féminisme : on a voulu montrer qu’enceintes ou non les femmes pouvaient tout assumer. Mais peut-être une sorte de négligence sociale s’est-elle progressivement installée vis-à-vis de la femme enceinte. Or la prématurité c’est aussi l’affaire de tout un chacun. De tout le monde. Je me souviens, quand j’étais enceinte de sept ou huit mois, personne ne se levait pour me céder sa place dans le bus. Vous êtes avec une poussette devant une rangée d’escaliers : il n’est pas si fréquent que quelqu’un vous aide. En Espagne, il est impossible de se trouver dans cette situation : dix personnes s’empressent pour vous aider ! Culturellement, toute une solidarité se fait autour de la femme enceinte ou de la jeune mère, que l’on ne retrouve plus chez nous. Je me souviens d’être entrée dans un avion avec un couffin et de m’être presque fait écraser par la horde des voyageurs qui avaient des places numérotées ! Dans le Bassin méditerranéen, cela n’arrive jamais. Je ne sais pas dans quelle mesure on peut faire passer ce message : la femme enceinte n’est pas un être malade ou débile, mais il y a un minimum de protection à lui offrir.”

La grande pauvreté

Mais la question se pose en de tout autres termes dans les situations où les besoins humains de base ne sont pas assurés : “Si la femme accepte que son bébé ait une malformation grave et décède, je l’accepte avec elle. Cela ne me pose pas de problème. Mais, quand on est devant des états de misère épouvantable, c’est absolument infernal. C’est inacceptable. Quand on est dans notre pays, se retrouver devant des gens qui mangent des pâtes tous les jours, sans rien d’autre, pour se caler l’estomac. Des gens qui ont froid, qui arrivent au milieu de la nuit, pieds nus dans leurs chaussures. Qui habitent dans des caves louées 500 € par mois. Qui accouchent prématurément à 28 semaines. Et on va engager deux millions de FB pour faire survivre le bébé alors qu’ils n’ont par le minimum vital !”

nais 2 bs 36Une loi nous autorise maintenant à faire appel à l’Aide médicale urgente lorsqu’il existe des possibilités de prévention pour certaines pathologies (examen prénatal, échographie, etc.). On peut demander une aide au CPAS – ce n’est pas toujours facile. Je peux vous dire que les travailleurs sociaux s’arrachent les cheveux : ils passent une après-midi entière au téléphone – quatre heures de travail salarié – à chercher un toit pour la patiente. En dernier recours, ils viennent nous supplier de l’hospitaliser, sinon elle est à la rue. On peut donner les meilleurs soins, mais si les gens se retrouvent après dans des conditions apocalyptiques,à quoi cela rime-t-il ?... A Saint-Pierre, ces gens sont surtout des immigrés clandestins. Mais il existe des noyaux de pauvreté majeure chez les Belges aussi.”

Ces clandestins ne sont pas des migrants économiques comme ceux qui sont arrivés en Belgique jusque dans les années 70. Ni vraiment des exilés politiques comme on en a connus ensuite avec les Chiliens, par exemple. “Il y a eu chez eux des troubles, des combats, des guerres, mais ils n’étaient pas menacés en raison de leur rôle politique ou de leurs prises de position. Seulement ils se sont fait agresser, ils ont tout perdu : leur famille, leur boulot, leur patrimoine ; ils n’ont plus d’horizon chez eux, tout s’est enchaîné, ils ont pris peur et ont eu l’occasion de se tailler et de venir ici. Où ils ne retrouvent pas nécessairement la sécurité... Il y a aussi des femmes arrivées ici par des réseaux de prostitution, venant notamment de Bulgarie. C’est extrêmement dur aussi : ce sont des filles illettrées, menacées, constamment sous pression.”

“Chez ces nouveaux migrants, je ne suis pas sûre que ce sont les conditions physiques extrêmes en tant que telles qui engendrent la prématurité ; c’est davantage l’insécurité psychique et physique. Ne pas savoir ce que l’on va manger. Cette angoisse permanente : où vais-je installer mon bébé, comment vais-je le nourrir, qu’est-ce qu’il va devenir ?... Il faut s’imaginer dans la peau d’une femme enceinte, seule, sans appui, sans ressources : je ne suis plus rien et je n’aurai plus rien... Mais il faut aussi voir qu’avec le temps des choses extraordinaires se passent : en 1994, nous avons vu arriver de nombreux Rwandais, suite au génocide et à la guerre. Les femmes arrivaient traumatisées – toute la famille massacrée –, violées, séropositives, enceintes, sans un sou. Et puis, heureusement, nous avons eu la trithérapie. Mais, dix ans plus tard, ce sont des aides soignantes, des infirmières, des secrétaires de direction. Ces gens ont ‘rebondi’ ! Il faut donc se mettre dans la tête que cela vaut vraiment la peine de les aider, qu’ils ne vont pas forcément rester dépendants toute leur vie.”

L’ASBL Aquarelle a justement été créée, à l’initiative du Dr Barlow et de son confrère Michel Degueldre, chef du service de gynécologie-obstétrique, à l’intention des femmes qui cumulent la solitude et la grande pauvreté, une population parmi laquelle l’accouchement prématuré est fréquent. Beaucoup d’entre elles sont peu suivies médicalement (voire pas du tout), n’ayant pas accès à la sécurité sociale et vivant souvent dans une grande précarité (près de 70% n’ont que des revenus épisodiques : "petits boulots", mendicité...). En 2003, 8% des bébés avaient moins de 37 semaines à la naissance, et 34% de 37 à 40 semaines. Le poids à la naissance était de moins de 2,5 kg dans 8% des cas, de 2,5 à 3 kg dans 21% des cas, et de 3 à 4 kg dans 65% des cas. Près de la moitié des familles venaient des pays d’Europe centrale et de l’Est, 27% d’Amérique latine, 12% d’Afrique sub-saharienne et 10% d’Afrique du Nord. Quatre-vingt pour cent des mamans avaient entre 20 et 35 ans. Si 71% d’entre elles avaient un compagnon, 27% étaient seules. Les femmes seules vivent parfois au sein d’une famille ou avec des amis, d’autres sont accueillies pour un temps en maison maternelle, d’autres encore sont absolument isolées.

“C’est ce groupe-là qui requiert toute notre attention, souligne l’équipe d’Aquarelle dans son dernier rapport d’activités, car à leur solitude s’ajoute la perte de repères culturels. La famille n’est pas là pour les entourer et leur transmettre le savoir-faire, le savoir-être avec leur bébé. Comme toute maman venant d’accoucher, elles sont parfois bouleversées par la naissance de leur bébé, par le poids de la responsabilité que représente cet enfant qu’elles vont devoir assumer seules. Nous sommes souvent en admiration devant leur courage et leur détermination à s’en sortir. Notre écoute à ce moment-là est importante afin de leur permettre de parler de leurs inquiétudes, de leurs angoisses mais aussi de leurs coutumes et de leurs habitudes. Nous regardons leur bébé avec elles, nous les rassurons sur leurs compétences et sur les compétences de leur bébé, et valorisons ainsi le lien maman-bébé.”

Nous avons rencontré deux sages-femmes de l’équipe, Martine Vanderkam et Linda Doeraene. “Aquarelle doit intervenir extra-muros autant qu’intra-muros car ces femmes ont souvent peur d’entrer à l’hôpital. Tous les lieux institués sont effrayants pour elles, car elles y voient l’autorité et craignent que cela débouche au bout du compte sur une expulsion. On s’étonne souvent de voir que nous entrons si facilement en contact avec ces familles. Mais nous sommes des sages-femmes,nous apportons des soins, ce qui change sensiblement la donne par rapport à des travailleurs sociaux, par exemple. Nous nous sommes d’abord fait connaître en post-natal, ce qui a permis d’établir une meilleure relation avec l’hôpital. Ensuite, le bouche-à-oreille a fonctionné, amenant des femmes à consulter plus tôt. Un exemple de la qualité du lien qui s’est créé avec l’hôpital ? Lors des récentes grèves à la STIB, des femmes qui avaient rendez-vous sont venues jusqu’à la gare du Nord via De Lijn puis ont traversé à pied tout le centre de Bruxelles jusqu’à Saint-Pierre...”

naiss 3 bs 36Le but d’Aquarelle est une prise en charge médico-psycho-sociale de la famille, et non seulement de la femme enceinte. Il faut prendre en compte tous les aspects de la vie familiale. Cette prise en charge globale implique évidemment des synergies avec des services et associations extérieurs : l’ONE et Kind & Gezin, bien entendu, mais aussi les CPAS, des centres d’hébergement, des maisons maternelles, des associations pour personnes prostituées, un service de santé mentale pour réfugiés, etc. Aquarelle a également mis sur pied un “vestiaire” à l’intention des femmes sans ressources, géré par des bénévoles de la Croix Rouge et de l’ASBL Curieux de tout ; plus de 500 colis sont ainsi distribués chaque année (771 en 2003) : layettes et vêtements mais aussi lits pour bébé, coussins de change, parcs ou poussettes. L’information en prénatal est donnée par deux sages-femmes bénévoles, dont l’une parle portugais et l’autre espagnol et anglais. Pour les autres langues, il est fait appel aux bonnes volontés parmi la famille, les amis ou le personnel de l’hôpital, ou à des services professionnalisés comme le CIRÉ (voir Bruxelles Santé n°27).

Nos interlocutrices insistent sur la diversité des familles auxquelles elles ont affaire. “Par exemple, les Polonais, à l’exception de ceux qui vivent dans le quart-monde, sont généralement bien organisés, ils tirent parti de toutes les possibilités. Et les hommes travaillent ! Il s’agit d’une migration économique presque planifiée.

Il n’en va pas de même pour les ‘mamas’ africaines, qui ont fui des situations familiales douloureuses ou des violences plus politiques, et qui ont parfois été violées. Les Eglises jouent souvent un rôle très important pour offrir une structure à ces personnes et pour les aider émotionnellement. Elles jouent également ce rôle positif auprès des familles latino-américaines. Celles-ci sont relativement bien organisées, mais elles comptent beaucoup de femmes seules (éventuellement abandonnées par l’homme qui les a amenées en Europe) qui se sont rassemblées et vivent ensemble dans une grande promiscuité.”

Du côté des gens du voyage, Aquarelle est surtout en contact avec les Tziganes les plus démunis, non pas ceux qui vivent dans leur caravane (les plus aisés) mais ceux qui logent dans des maisons souvent insalubres, et qui vivent de la mendicité... notamment pour payer des loyers scandaleusement élevés en regard de l’état du logement. “En raison du prix élevé du loyer, souvent ils n’arrivent pas à faire face à leurs obligations, sont mis dehors et doivent trouver un autre point de chute. En fait, ce qu’on leur reproche – ils mendient, ils ne sont pas fiables, ils changent tout le temps de lieu – est dû à ce qui leur est imposé. Leurs conditions de vie sont très dures. Cependant, il faut se défier des fantasmes et des stéréotypes : dans ces familles, l’ambiance est assez chaleureuse et les enfants sont bien traités, même si les adultes ont souvent la main leste... et si les hommes se la coulent douce ! ” Ces familles tziganes sont souvent originaires de Roumanie, où elles étaient maltraitées à tel point que le contraste est encore en faveur de la Belgique ! Mais pas d’angélisme : il n’est pas facile de travailler avec elles. Les rythmes de vie, la représentation et le mode de gestion du temps sont aux antipodes des nôtres (et particulièrement de nos services et de nos institutions) ; quand on leur donne rendez-vous, on n’est jamais certain de les voir arriver à l’heure, ni même tout simplement se présenter. Mais ceci n’est pas dû qu’à des raisons culturelles, le contexte de vie joue énormément : “Ces personnes, conclut Martine Vanderkam, sont en permanence dans la survie, l’urgence, l’immédiat. Comme si, ayant la tête hors de l’eau, elles pouvaient se noyer à tout instant. Pour travailler avec elles, il faut acquérir un certain lâcher-prise, ne pas trop se fixer sur les résultats à atteindre...”

Dossier réuni par Alain Cherbonnier et Françoise Kinna

Notes

[1] Deguerry M, De Spiegelaere M, Haelterman E., Logghe P., Wauters I. Tableau de bord de la santé, région de Bruxelles-Capitale, 2004. Observatoire de la Santé et du Social de Bruxelles-Capitale, 2004. Le document est disponible à l’Observatoire et sur le site internet http://www.observatbru.be 

[2] La comparaison entre une grande ville – fût-elle aussi, institutionnellement, une région – et des pays entiers pose question. Cependant, on n’a pas vraiment le choix, explique Edwige Haelterman (Observatoire de la Santé et du Social) : “Je me suis beaucoup servi des données Peristat, qui ne concernent généralement que des pays, pour effectuer des comparaisons européennes : les chiffres nationaux sont plus disponibles, on a peu de chiffres au niveau régional. C’est effectivement moins pertinent que de faire des comparaisons entre grandes villes : Londres, Paris... Mais les comparaisons ne sont pas toujours évidentes, car les données sont parfois recueillies de manières différentes.”

[3] Voir Bruxelles Santé n°25.

[4] Allusion au titre du très beau film d’Anne Lévy-Morelle.

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