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Prévention et santé mentale

Comme annoncé à la fin du précédent dossier (“Toxicomanies : quelles ressources à Bruxelles ?”), nous revenons sur la notion de prévention, afin d’éclairer le concept tel qu’il se manifeste dans le champ de la santé mentale en général. Pourquoi cet intérêt pour une question qui peut sembler très théorique ? La réponse réside dans deux remarques extraites de nos interviews. La première émanait de Mark Vanderveken (Concertation Toxicomanies Bruxelles), qui soulignait les confusions prévention-traitement et prévention-sécurité : “En Belgique, tout le monde dit « je fais de la prévention ». On finit par ne plus savoir de quoi on parle. Il est important de préciser ce que l’on veut prévenir et de ne pas mélanger les rôles”. Nous avions répercuté cette remarque auprès de Claire Remy (FEDITO Bruxelles), qui nous avait notamment répondu par ces mots : “En termes de santé mentale, il est clair que la prévention c’est la culture, c’est-à-dire le lien social, tout ce qui peut « ancrer » les gens par des liens noués avec les autres”. Voilà qui était, à première vue, bien éloigné des définitions empruntées à la santé publique (voir le n°20, p. 10).

Nous allons donc tenter d’explorer les conceptions de la prévention qui se font jour dans le domaine de la santé mentale. Précision : quand nous disons « prévention en santé mentale », nous ne parlons pas de prévention des maladies mentales (au sens psychiatrique du terme) ou des handicaps mentaux. Il s’agit de la souffrance psychique et psycho-sociale et, plus concrètement, de problèmes comme la dépression,l es tentatives de suicide et le suicide, l’isolement social, les assuétudes, la violence, l’excès de stress...

A cette définition pourrait s’appliquer le modèle classique (médical) de la prévention : prévenir, c’est anticiper, agir pour que le problème de santé n’apparaisse pas (prévention primaire), ou pour qu’il soit décelé le plus rapidement possible et pris en charge efficacement (prévention secondaire), ou encore pour qu’il ne se reproduise plus ou entraîne moins de souffrance (prévention tertiaire). Pourtant, la prévention des maladies physiques et celle des problèmes de santé mentale diffèrent fondamentalement. D’abord, on reconnaîtra que dans le domaine du psychisme les mesures préventives sont plus complexes que l’administration d’un vaccin. Ensuite, les problèmes de santé mentale qui drainent l’attention aujourd’hui ont des composantes sociales, culturelles et économiques dont le rôle semble majeur. Le psychiatre Heinz E. Lehmann [1] relève ainsi que, si les grandes hystéries décrites par Charcot et Freud, fréquentes au XIXe siècle, ont presque disparu, en revanche l’incidence des troubles de la personnalité, de la délinquance, de l’abus des drogues, de la dépression et du suicide a beaucoup augmenté. Or, ajoute-t-il, les causes de ces problèmes, même si elles ne sont pas connues avec précision, sont vraisemblablement davantage d’ordre socio-culturel que biologique. Parmi les facteurs en jeu, il cite la pauvreté, le rôle insuffisant joué par les parents, la faible estime de soi, le stress excessif. Chacun complètera ou amendera la liste selon sa propre analyse...

Troisième différence : on remet aujourd’hui beaucoup en question la pertinence de la triade prévention primaire/secondaire/tertiaire, s’agissant de santé mentale. Pour L. Blanchet, M.-C. Laurendeau, D. Paul et J.-F. Saucier [2], par exemple, l’application de ces concepts de santé publique au domaine de la santé mentale, qui remonte aux années 60, a contribué à introduire une confusion qui persiste encore aujourd’hui : “ce concept de prévention est tellement large qu’il englobe presque toutes les activités qui ont cours dans le domaine de la santé mentale (...), parler de prévention quand il s’agit de réadaptation ou de traitement, même précoce, contribue à entretenir la confusion, tant chez les intervenants que chez les décideurs publics”. En outre, ce découpage retarderait l’essor de la prévention proprement dite (primaire) en permettant “d’appeler autrement des activités curatives ou réhabilitatives qui, sur le fond, n’ont pas changé” (Lafortune & Kiely).

Quatrièmement, les outils dont se sert la santé publique — p. ex. mesure de l’incidence (nombre de nouveaux cas) ou de la prévalence (nombre total de cas) d’une maladie dans une population — sont d’un usage particulièrement délicat quand il s’agit de santé mentale. Nous avons vu, dans le dossier précédent, la difficulté d’évaluer l’importance de la consommation de drogues illégales, d’alcool ou de tabac, alors même qu’il s’agissait de problèmes objectivables. Que dire dès lors de l’anxiété, de la dépression, de la solitude ou du stress, dont le degré de gravité est souvent difficile à définir sans faire intervenir une appréciation subjective ? En outre, on a eu longtemps tendance à appréhender les problèmes de santé mentale sous l’angle individuel plutôt que sous l’angle social. Les demandes adressées aux praticiens le sont d’ailleurs par des individus ou des familles, non par des collectivités. Et le champ de la santé mentale communautaire est encore relativement peu défriché.

Bref, la santé mentale se prête mal au modèle biomédical de la prévention. Pas étonnant, donc, que le concept soit parfois devenu très confus et que l’on entende appeler « prévention » une multitude d’interventions et de pratiques fort diverses. Et lorsque le problème a une dimension judiciaire – c’est le cas des toxicomanies mais aussi de la violence –, la confusion s’accroît encore avec l’introduction du couple prévention/répression.

Prévention versus sécurité

Claire Remy, à propos de la prévention des toxicomanies : “C’est clair que les gendarmes ont le sentiment de faire de la prévention. Ceci dit, je pense qu’ils en font parfois... mais pas quand ils vont dans les écoles parler des produits ! Ils en font éventuellement quand ils rappellent les jeunes à la loi (pas quand ils les harcèlent ou les incarcèrent, évidemment), quand ils remettent les pendules à l’heure, qu’ils rappellent les interdits et les dangers. C’est la volonté de tout maîtriser qui pervertit la prévention. On ne pourra jamais maîtriser ni les trafics mafieux ni les flux économiques. De même, si on imagine qu’en allant parler des produits dans les écoles, les gens vont obéir, on se trompe complètement. On fait tout le contraire.

“Un autre enjeu très important tourne autour des contrats de sécurité. Les travailleurs sociaux engagés dans ce cadre appartiennent au domaine du collectif, de la gestion collective de la Cité (puisque c’est financé par le Ministère de l’Intérieur), tandis que la santé, la culture sont des matières personnalisables, elles sont du domaine individuel, personnel. Le personnel et le collectif sont toujours en tension : « je voudrais bien faire tout ce qui me plaît, mais je ne peux pas, parce que cela ferait du tort au groupe ». Avec des questions comme la toxicomanie ou le sida, dans l’esprit des médecins, si la santé publique s’améliore, c’est un bien pour tout le monde. On a beaucoup de mal à faire entendre que, parfois, il est normal que la santé d’une personne entre en conflit avec la santé de la collectivité, les droits individuels avec la défense du groupe.

“Or, où se situent les travailleurs sociaux des contrats de sécurité ? Il a été question de les appeler « travailleurs du bien-être » (Welzijn). Mais ils dépendent du domaine collectif, alors que le bien-être est par essence une valeur individuelle, subjective ! Cela montre bien que l’ambiguïté persiste par rapport aux travailleurs sociaux qui, eux, se situent dans le domaine personnel de la santé et de la culture. Si on veut aller plus loin dans la confusion, on peut dire aussi que le sentiment de sécurité, le fait de ne pas avoir peur en rentrant chez soi à 2 heures du matin, ça fait partie du bien-être et que, donc, la répression c’est de la prévention ! Mais où va-t-on, là ?... On trouve donc sur le même terrain, et dans un grand flou, trois types d’intervenants (les forces de l’ordre, les travailleurs des contrats de sécurité et les travailleurs de la santé), là où l’on s’attendrait à en trouver deux — le répressif et le préventif —, ayant chacun leur logique distincte d’intervention.”

Pour essayer d’y voir plus clair, nous allons confronter le concept de prévention à un autre concept qui, implicitement ou explicitement, le croise souvent : celui d’éducation. Certes, c’est dans les pratiques d’éducation pour la santé que ce croisement se manifeste de la manière la plus évidente, mais des liens sont à faire avec d’autres niveaux d’éducation : dans la famille, à l’école, dans la communauté.

Prévention et éducation

Tout d’abord, logiquement, l’éducation familiale. Citons à nouveau H. E. Lehmann : “Selon les dernières études épidémiologiques, près de 15% de la population nord-américaine souffre de troubles mentaux pouvant être diagnostiqués — principalement l’anxiété et la dépression. Nous connaissons aujourd’hui un certain nombre de principes et de règles fort simples qui, sans avoir un fondement scientifique établi, reposent néanmoins sur une longue expérience clinique. Ainsi, si on apprenait aux parents à élever leurs enfants de telle sorte que ces derniers n’apprennent ni ne perpétuent l’agression, qu’ils jouissent de toute la liberté voulue tout en respectant certaines règles de discipline, qu’ils apprennent à comprendre les autres enfants plutôt que d’être constamment en compétition avec eux ; si, par ailleurs, les parents respectaient davantage leurs enfants, prenaient le temps de jouer avec eux (en les laissant diriger le jeu pour augmenter leur amour-propre, leur sentiment de compétence, améliorer leur communication et leur confiance en soi) ; si les parents favorisaient, dans l’éducation de leurs enfants, les valeurs liées à l’autonomie, au savoir et à la créativité plutôt qu’à l’argent et au pouvoir agressif, eh bien, on pourrait probablement éviter 20 à 30% des troubles mentaux graves.” Même si cette évocation peut paraître caricaturale et tend à mettre le gros de la responsabilité sur le dos des parents — oubliant l’école, les médias et les valeurs sociétales telles que la réussite à tout prix ou la consommation comme réponse à toute frustration —, elle a le mérite de revaloriser le rôle de l’éducation de base et des relations affectives primaires. Par ailleurs, il se dessine ici un objectif de prévention pour les professionnels de la santé, travailleurs sociaux et éducateurs professionnels : à savoir soutenir les parents dans leur rôle.

Pour ce qui est de l’éducation scolaire, et même en ne considérant que la fonction pédagogique de l’école (transmettre des savoirs) et en laissant de côté ses fonctions sociologique (transmettre des valeurs) et politique (transmettre une représentation de la collectivité à travers l’histoire, la géographie, la culture), la relation éducation-prévention peut également être précisée. Disons d’emblée qu’il ne s’agit pas, pour les intervenants médico-sociaux, de placer les enseignants et les autres acteurs scolaires dans le rôle d’« auxiliaires de prévention ». Ni de les remplacer, le temps d’une séance d’information, par des « spécialistes » extérieurs (qu’il s’agisse d’alimentation, de drogues, de sexualité ou de maladies infectieuses). Il s’agit plutôt — comme pour les parents — de reconnaître et de soutenir dans leur rôle les acteurs scolaires. Rôle qui est d’aider les jeunes à accéder à la culture ou, pour le dire mieux encore, de les aider à apprendre à « se cultiver » (la culture se transmet mais surtout elle se construit).

Enseignement, culture et prévention

Claire Remy : “On devrait se rendre compte de toute la dimension préventive de l’école, alors qu’on lui coupe ses moyens et qu’on l’empêche de remplir son rôle, en la coinçant dans une mission qui n’est même plus de transmettre des savoirs mais d’exercer purement et simplement une sélection. Les enseignants sont descendus dans la rue pour leurs conditions de travail, parce qu’on leur retirait je ne sais combien d’emplois, et maintenant on utilise cet argent pour envoyer des « fonctionnaires de prévention » dans les écoles ! Alors qu’on sait très bien — toute une série d’études le montrent — que la meilleure prévention réside dans de bonnes conditions d’apprentissage : quand quelqu’un apprend véritablement quelque chose, qu’il peut se l’approprier comme savoir, c’est cela qui va l’inscrire dans quelque chose, qui va lui permettre de dire non. On fait de grandes affiches avec le message « dites non ! », et puis on oblige les gens à avaler des cuillers de savoir et d’idéologie, on les oblige à dire oui. On est dans le paradoxe tout le temps.

“On conçoit rarement la prévention comme le fait d’inscrire les gens dans quelque chose (c’est cela que j’entends par culture) mais comme le fait de gérer les « désinscrits »... et donc on mène toujours un combat d’arrière-garde. Un enjeu considérable de la prévention se situe au niveau du Politique, de notre avenir collectif : allons-nous vers une société qui favorise l’insertion sociale, la création de lien social, ou bien vers une société de plus en plus duale, qui rejette et met des barrières ? Dans le secteur Toxicomanies, nous sommes en permanence face à ceux qui n’ont pas pu trouver un ancrage, qui sont tombés dans le trou, avec toutes les souffrances que cela suppose (chez le toxicomane lui-même, dans sa famille, son entourage, chez les personnes qu’il a pu tromper ou agresser), tout l’argent dilapidé, et aussi cette perte désastreuse de potentiel humain. Nous voyons tellement ce qui a fait déraper les gens, ce qui a fait défaut à tel moment, puis à tel autre, et encore et encore. Quand on est confronté à ceux qui se sont fait rejeter sans cesse et qui n’ont plus comme identité un peu solide que celle du « sale tox délinquant », on est considérablement sensibilisé aux enjeux de société que cela implique”.

Nous en arrivons à l’éducation pour la santé. Le concept et ses liens avec celui de prévention sont bien documentés. Il faut cependant souligner que sous le vocable d’éducation pour la santé se rangent des pratiques diverses — et, à travers celles-ci, des valeurs et des finalités tout aussi diverses. Jacques A. Bury [3] distingue ainsi trois grands groupes de méthodes :

celles qui sont principalement axées sur l’information du public ou du patient, par la diffusion des connaissances sanitaires ;celles qui visent surtout la modification du comportement, par diverses techniques de persuasion, de dissuasion, d’incitation, voire de coercition (mesures légales, p. ex.) ou de conditionnement ;celles qui recherchent le libre choix de l’individu, basé sur une information claire, complète et honnête. C’est le courant éducatif ou pédagogique.

On pourrait peut-être ajouter un quatrième courant, qui reposerait plutôt sur un accompagnement : le rôle de l’intervenant est alors de susciter et de soutenir un processus de prise de conscience, de réflexion, de décision et d’action chez la personne qui s’adresse à lui ; de s’appuyer sur les ressources de celle-ci pour, par exemple, restaurer son image de soi, rétablir des relations sociales, se remettre en projet, etc. On ne s’étonnera pas de trouver cette démarche dans le champ de la santé mentale. Exemples : les lieux de rencontre enfants-parents (à Bruxelles : la Maison Ouverte, le Gazouillis et les P’tits Pas) [4], ou une structure comme “La Lice” (qui vise la prévention des troubles graves du développement psychique de l’enfant par la prise en charge des troubles précoces des interactions entre le bébé et son environnement) [5].

A côté de ces projets spécifiques, on n’oubliera pas le volet préventif des activités « classiques » du secteur de la santé mentale. Dans la Région de Bruxelles-Capitale, le décret du 27 avril 1995 fait de la prévention une des missions principales des services de santé mentale et la traduit en termes informatifs et éducatifs : “Elle peut consister notamment dans l’information, la sensibilisation et l’éducation en matière de santé mentale de la population et des travailleurs du réseau socio-sanitaire.” [6] Outre le classement des pratiques d’éducation pour la santé selon les méthodes utilisées, Bury, déjà cité, opère un autre classement selon les « approches » (combinaisons de finalités et de méthodes). On y trouve l’approche médicale traditionnelle mais aussi, à l’autre extrémité du spectre, l’approche socio-politique, le courant du changement social, de l’action collective. Ce qui nous amène au concept d’éducation populaire. Il est rarement accolé à celui de prévention, tant les connotations de ce dernier sont médicales, alors que le premier, historiquement du moins, a une visée très claire d’action sur les conditions sociales, économiques, culturelles, politiques. Disons pour faire bref que le mouvement de l’éducation populaire naît au lendemain de la Deuxième Guerre mondiale, dans un contexte idéologique de démocratisation de la culture et de revendication d’équité sociale. Des organisations comme le Mouvement pour les Droits civiques, aux Etats-Unis, dans les années 60, ou comme les Mouvements ouvriers chez nous adoptent les théories et les méthodes de l’éducation populaire, qui sera rebaptisée plus tard éducation permanente.

L’éducation populaire : Paulo Freire

C’est dès la fin des années 50 que l’éducateur et militant Paulo Freire commence à diffuser les théories qu’il a mises au point en travaillant avec les habitants des bidonvilles et les paysans brésiliens. On parle souvent de l’éducation du seul point de vue pédagogique (relation triangulaire apprenant-savoir-enseignant). Freire, lui, insère le processus d’apprentissage dans tout un contexte social. Il pose la question des finalités : “pour quoi faire ?”. Pour lui, l’éducation doit encourager les gens à être des acteurs de leur propre vie et de la société. A cette fin, il propose de travailler en groupe, un groupe dont tous les participants (y compris les professionnels) se retrouvent à égalité pour créer un savoir collectif. Le but est d’élaborer une pensée critique de manière à ce que les participants découvrent les racines de la place qu’ils occupent dans la société : les déterminants socio-économiques, politiques, culturels et historiques de leur vie personnelle. Cette réflexion critique se manifeste ensuite au travers des actions que les gens entreprennent pour sortir de leur impuissance et acquérir du pouvoir sur leur existence.

Freire considère aussi qu’un authentique apprentissage demande d’agir sur des situations réelles, vécues par la communauté. Pour ce faire, il propose une méthodologie en trois temps.

Le premier vise à identifier, par le dialogue et l’écoute, les situations difficiles ou les problèmes vécus parla communauté, et à retenir ceux qui sont vus comme prioritaires.

Dans un deuxième temps, le groupe discute des sujets retenus, en recourant à une méthode active qui aide à représenter la situation-problème dans une forme familière aux participants, qui ne privilégie pas un seul point de vue et qui ne donne pas de solution toute faite. Ensuite, l’éducateur favorise la dynamique du groupe par un processus qui fait passer la discussion du niveau personnel au niveau d’analyse et d’action collectives, débouchant sur des plans d’action pour s’attaquer au problème.

Le troisième temps découle directement de ce débat. En testant leurs analyses dans le monde réel, les gens entament un cycle action-réflexion-action qui se nourrit de leurs nouvelles expériences. Cette spirale les aide à retirer un apprentissage de leurs tentatives collectives de changement et à s’investir davantage pour surmonter les obstacles culturels, sociaux, historiques.

D’après l’article de Nina WALLERSTEIN et Edward BERNSTEIN, Empowerment education : Freire’s ideas adapted to health education, Health Education Quarterly, vol. 15, n°4, 1988, pp. 379-394.

Bien. Mais qu’est-ce que la prévention et la santé mentale ont à faire avec cela ? Le concept et les pratiques d’empowerment représentent une tentative intéressante d’allier santé et éducation populaire. Empowerment est un mot auquel nous, francophones, avons du mal à trouver un équivalent. Il désigne le processus par lequel un individu ou une collectivité construit (ou développe) un savoir propre et acquiert du pouvoir, de l’influence sur ce qui affecte sa santé et sa propre vie. On a déjà traduit par « empouvoirement » (cf. « encouragement »), ce qui est astucieux mais sans doute trop excentrique pour s’imposer. En fait, dans la mesure où l’empowerment se présente explicitement comme une transposition dans le domaine de la santé des idées d’un des principaux théoriciens de l’éducation populaire, le Brésilien Paulo Freire, on pourrait très bien remettre au goût du jour ce terme un peu oublié (peut-être justement en raison de ses connotations socio-politiques).

Notons que la lecture de quelques textes relatifs au courant nord-américain de l’empowerment permet de pointer les risques de voir celui-ci devenir une simple tentative de « professionnalisation » de l’éducation populaire — ou, si l’on préfère, de « récupération » de celle-ci par les professionnels de la santé. L’empowerment pourrait ainsi facilement se réduire à une méthode ou une technique parmi d’autres, gommant la vocation fondamentale de changement social (et pas seulement sanitaire) de l’éducation populaire.

Cela dit, quelle relation établir entre la prévention et l’empowerment dans le domaine de la santé mentale ? Carolyn Swift et Gloria Levin [7] considèrent que les actions dans le champ de la santé mentale peuvent avoir des fins préventives (p. ex. réduire le taux de suicides dans une population [8]) aussi bien qu’un effet d’empowerment, en augmentant la capacité des gens à participer plus activement aux décisions qui affectent leur vie. Sur ce plan, les deux concepts se chevauchent donc. Par contre, sur les plans sémantique et philosophique, ils s’opposeraient terme à terme. Nous résumons ces oppositions dans le tableau suivant.

Cette comparaison situe la prévention dans le modèle biomédical (pasteurien) de la santé, l’empowerment dans le modèle holistique ou global (interactions entre individu, groupe et environnement, entre l’organique, le psychique et le social...). Par ailleurs, on ne peut qu’être frappé par la proximité entre le concept d’éducation populaire et celui d’action communautaire, qui est une des cinq stratégies désormais classiques de la promotion de la santé. Ce qui nous mène au chapitre suivant.

Prévention et promotion de la santé

Le concept de promotion de la santé nous permet de sortir de l’impasse dans laquelle risquerait de nous enfermer l’opposition ci-dessus. Rappelons que la promotion de la santé est “le processus qui confère aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et d’améliorer celle-ci” (définition de l’OMS, 1986). On ne se focalise plus sur la maladie, le problème de santé ou le problème médico-social qu’il s’agit d’empêcher, mais sur ce que les gens, les collectivités peuvent faire pour « être acteurs de leur vie » : la santé est vue ici comme une ressource de la vie quotidienne plutôt que comme le but à atteindre ; elle ne comprend pas seulement les capacités physiques mais aussi les ressources sociales et individuelles.

Que devient la prévention dans cette perspective ? En matière de santé mentale, L. Blanchet, M.-C. Laurendeau, D. Paul et J.-F. Saucier, déjà cités, proposent la définition suivante : “La prévention vise la réduction de l’incidence des problèmes de santé mentale en s’attaquant aux facteurs de risque et aux conditions pathogènes.” Ils opèrent une distinction entre prévention et promotion de la santé mentale : “La promotion vise l’accroissement du bien-être personnel et collectif en développant les facteurs de robustesse et les conditions favorables à la santé mentale. Son action porte sur les déterminants de la santé plutôt que sur les facteurs de risque (...)”.

Cette distinction clarifie les concepts, mais elle désigne des axes d’intervention différents plutôt que des champs d’action nettement séparés. D’ailleurs, la complémentarité de ces deux axes amène nos auteurs à ne plus opérer de distinction dès lors qu’ils examinent les stratégies et les méthodes. On peut donc se demander si la prévention ne se « dilue » pas (le terme est choisi sans intention péjorative) dans la promotion de la santé ; si on ne la retrouve pas parmi les finalités des cinq stratégies proposées par l’OMS :

1) construire des environnements favorables à la santé mentale (ici surtout en termes de qualité des milieux de vie) ;
2) favoriser le développement des aptitudes personnelles et sociales ;
3) renforcer l’action communautaire ;
4) réorienter les services de santé et les services sociaux ;
5) mener des politiques publiques favorables à la santé mentale.

Chacune de ces stratégies — sinon la dernière, ou en tout cas pas directement — peut être mise en oeuvre par les intervenants professionnels et par les associations. Illustrons cela par quelques exemples extraits d’une interview que nous ont accordée des membres de l’équipe d’un service de santé mentale (Le Méridien, à Saint-Josse).

Action sur l’environnement : “Beaucoup d’associations de quartier mènent des actions qui ont sûrement un impact sur la santé mentale, simplement en travaillant avec les habitants pour améliorer la qualité du logement, par exemple. Je pense à la façon dont les gens peuvent se vivre dans leur logement, mais aussi à l’image de soi qu’ils peuvent se forger à travers cela. La santé mentale passe aussi par des activités, des projets qui touchent la vie quotidienne, sans que ce soient des « projets de santé mentale ».” (Benoît Van Tichelen)

Développement des aptitudes personnelles et sociales : “L’association « Le Pivot », à Etterbeek, rassemble des familles autour d’un projet qui consiste, au fond, à être acteurs de leurs propre vie. A être reconnus en tant que personnes au lieu d’être vus comme des gens qui sont dépendants — du CPAS, des services d’aide, etc. A ne plus se regarder comme des gens qui vont d’échec en échec, mais à constater qu’ils peuvent réussir des choses, manifester leurs compétences. Le rôle des travailleurs sociaux est de les aider concrètement (dans les démarches à faire, notamment) mais aussi de valoriser leurs ressources et de les soutenir afin qu’ils se remettent en projet.” (Luc Colinet)

Travail communautaire : “Le projet de santé communautaire du Méridien part de cette première question : « quelles sont les préoccupations dans le quartier, en relation avec la santé mentale au sens large du terme ? ». Après cela, on se demande ce que l’on peut faire par rapport aux problèmes qui ont été identifiés, en s’appuyant sur les ressources — institutionnelles, humaines — que l’on a découvertes. On travaille alors avec les intervenants professionnels et les associations du quartier, qui à leur tour travaillent avec des habitants. A partir d’un travail de groupe, ces gens se remettent en position d’acteurs, ils se réapproprient leur histoire, ils créent ou redécouvrent un savoir propre (au lieu d’écouter un spécialiste). Cette démarche peut déboucher ou non sur des actions, mais ce qui compte c’est d’avoir participé à un processus qui a des effets individuels et, éventuellement, des effets de groupe ou communautaires. Les gens ne participent pas à ces groupes en fonction d’une maladie ou d’un problème précis chez eux, mais en fonction d’une préoccupation à propos de laquelle ils sont prêts à échanger avec d’autres qui vivent la même situation : il peut s’agir de parents d’adolescents, de réfugiés, d’habitants à propos de la vie dans le quartier, par exemple.” (Yves Lambrechts)

Education populaire et santé mentale

“Le choix de la perspective communautaire en santé mentale se base sur deux constats : tout d’abord, les limites de l’approche clinique individuelle face à des problématiques étroitement liées aux conditions sociales, culturelles, économiques des populations concernées ; et ensuite, une certaine « désappropriation » de leur santé mentale par les personnes qui vivent ces difficultés. La santé mentale est devenue « l’affaire des spécialistes » et les personnes ne se sentent plus compétentes, plus responsables de leur santé mentale et de celles de leurs concitoyens.”

Le concept de promotion de la santé met l’accent “non seulement sur l’individu mais également sur la collectivité. Les personnes sont replacées dans une position d’acteurs sociaux par rapport à leur santé et à leur santé mentale, et enfin on intervient sur les facteurs déterminants de la santé. On quitte donc le sanitaire ou le psychologique stricto sensu pour viser le bien-être, la qualité de la vie. Dans le champ de la promotion de la santé mentale, l’intervention ne part pas d’un symptôme ou d’une pathologie (comme dans le champ curatif) mais offre aux personnes et aux communautés une possibilité de renforcer leurs compétences et leurs ressources en santé mentale.”

Dans une perspective de développement communautaire, deux objectifs principaux apparaissent :

“restaurer ou recréer du lien social. Il s’agit de valoriser la cohésion du tissu social en tant que support social, de renforcer les solidarités de proximité. L’existence d’un réseau primaire de soutien est un facteur important de promotion de la santé mentale, plus particulièrement dans des situations où les personnes font peu appel aux services d’aide professionnelle (...) ;“renforcer les capacités d’expression, d’analyse et d’action des groupes dominés au sein des rapports de force qui traversent les sociétés. Cet objectif rejoint très précisément celui développé par Paulo Freire dans le courant appelé « éducation populaire ».”

Extraits d’un texte inédit de Nathalie THOMAS, Benoît VANTICHELEN et Yves LAMBRECHTS (Le Méridien). Voir aussi : Le diagnostic communautaire, outil pour une expérience de promotion de la santé mentale, Les Cahiers de la Santé, n°7, 1998.

Nous avons beaucoup mis l’accent ici sur les aspects collectifs — peut-être même de manière excessive eu égard aux types de demandes effectivement exprimées en matière de santé mentale —, justement parce que ces aspects restent encore le plus souvent à l’arrière-plan des aspects plus individuels ou microsociaux. Et parce que le concept de prévention reste lié à la notion de grands nombres, même s’il est aussi appliqué à des situations individuelles.

Par ailleurs, le collectif et l’individuel sont en inter-action : “On peut distinguer la prévention qui s’adresse à la population générale, celle qui cible les groupes à risque ou des populations spécifiques, et la prévention individuelle... Dans un service comme le nôtre arrivent essentiellement des demandes de ce dernier type. Mais parfois les questions remontent de manière plus large, ou nous amènent à réfléchir à ce que nous pouvons faire par rapport à des demandes où l’aspect culturel est prépondérant, par exemple. C’est ainsi que nous avons beaucoup travaillé autour de la notion d’exil. Le parcours de migration n’est pas seulement celui de l’étranger qui débarque en Belgique, mais aussi celui de l’Ardennais qui arrive à Bruxelles, ou même le parcours que l’on fait dans sa propre vie en passant d’une culture familiale à une autre.” (Christine Vander Borght)

Vers un nouveau paradigme de la prévention ?

BS 21 Petite conclusion en forme de synthèse... De son origine biomédicale, la prévention tient une finalité de type « éradication » (on cite d’ailleurs toujours l’exemple de la variole lorsqu’on veut évoquer les succès de la prévention). Cette finalité n’est pas envisageable dans le champ de la santé mentale : l’humain est par définition en proie au doute, à l’anxiété, à la peur, à la frustration, au désir, à l’angoisse de la mort et du sexe... Comment imaginer « d’en finir » avec tout cela ? On est donc, semble-t-il, en quête d’un nouveau paradigme de la prévention qui soit cohérent avec les spécificités du champ de la santé mentale. Actuellement, au moins trois modèles sont présents.

Le premier est celui de la gestion (ou de la réduction) des risques, qui reste assez proche du rationalisme biomédical. On en a un exemple clair avec la question des toxicomanies ; de plus en plus nombreux sont ceux qui pensent que l’éradication du problème sur le plan sociétal est un but totalement irréaliste. Le message de prévention serait donc ici : « prenez des produits si vous ne pouvez pas faire autrement, mais évitez ou limitez les risques pour votre santé tant physique (hépatite B, sida, produits de qualité douteuse...) que sociale (marginalisation, précarité, exclusion...) ».

Le deuxième modèle est proposé par les auteurs québécois déjà cités : la prévention comme complémentaire à la promotion de la santé. La première fait porter son effort sur les facteurs de risque et les conditions pathogènes, la seconde sur les déterminants (positifs) de la santé. Mais nous avons vu que cette distinction très claire sur le plan des concepts ne l’est plus guère sur celui des stratégies et des pratiques.

Le troisième est fourni par le concept de promotion de la santé ; nous venons d’en présenter quelques exemples. Ici, la prévention n’est plus un acte spécifique comme dans le modèle médical (vaccination, dépistage...) ; elle constitue une des multiples finalités possibles du processus que l’on met en place. Ce processus peut être de l’ordre de l’action sur l’environnement, le milieu de vie ; de la réflexion-action collective au sein d’une communauté ; du soutien aux éducateurs (parents, enseignants, éducateurs stricto sensu) ; de l’aide apportée aux personnes en difficulté, en prenant appui sur leurs ressources et en visant à restaurer des liens sociaux, une appartenance, une identité.

A. Cherbonnier (Propos recueillis par F. Kinna et A. Cherbonnier)

Merci à L. Colinet, Y. Lambrechts, C. Vander Borght et B. Van Tichelen, pour une conversation qui nous a permis de penser que nous ne « planions » pas dans les hautes sphères de la théorie pure !

Notes

[1] Dans la préface de La prévention et la promotion en santé mentale. Préparer l’avenir, ouvrage collectif publié au Québec en 1993 (Ed. Gaëtan Morin - Comité de la Santé Mentale du Québec).

[2] Auteurs de l’ouvrage cité ci-dessus.

[3] Education pour la santé. Concepts, enjeux, planifications, Bruxelles, De Boeck-Université, 1ère éd. 1988, voir pp. 103-118.

[4] Voir deux publications de la Commission communautaire française : Des lieux de rencontre jeunes enfants et parents, 2e éd. 2000-2001 ; Réflexions et expériences de prévention en santé mentale : des lieux de rencontre enfants-parents, Les Cahiers de la Santé, n°11, 1999.

[5] Nous présenterons plus en détails cette initiative dans le prochain numéro.

[6] Les Services de Santé Mentale, Commission communautaire française, 1ère éd. 1999.

[7] Empowerment : an emerging mental health technology, Journal of Primary Prevention, vol. 8, n°1-2, 1987, pp. 71-94.

[8] Cet exemple nous est suggéré par un article récent : Support social et suicide, Education Santé, n°156, 2001, pp. 4-5.

 

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