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6e réforme de l'Etat et santé : où en est-on ?

La sixième réforme de l’Etat est une réalité juridique depuis le 8 octobre 2011. Mais dans les faits, la gestion effective des compétences transférées, notamment en matière de santé, ne prendra – en principe – cours qu’au 1er janvier 2019. Depuis cette décision prise au forceps d’effectuer ce passage de compétences, les entités fédérées et tous les acteurs concernés s’activent pour permettre ce transfert. A Bruxelles comme ailleurs dans le pays.

Le 22 mars dernier, les Mutualités chrétiennes organisaient leur seconde MC Academy, meeting organisé en petit comité et réunissant des journalistes pour faire le point sur un sujet d’actualité considéré comme ardu et pouvant faire l’objet de questionnements sur sa mise en oeuvre. C’est précisément le cas de la 6e réforme de l’Etat et du transfert des compétences en matière de santé et d’aide aux personnes dont la mise en oeuvre est actuellement élaborée au sein des entités fédérées. Rajoutez à cette complexité la situation spécifique de Bruxelles et vous aurez un aperçu du vaste chantier aujourd’hui ouvert à la suite de cette réforme. 

C’est en octobre 2011 qu’est conclu l’accord institutionnel sur la sixième réforme de l’Etat, intitulé « Un Etat fédéral plus efficace et des entités plus autonomes » ou « Accord papillon ». Il concerne la scission de Bruxelles-Hal-Vilvoorde comme circonscription électorale et comme arrondissement judiciaire, mise en oeuvre en 2012. Deux ans plus tard, une réforme en profondeur du Sénat est menée et, surtout, des modifications à la Constitution, des lois spéciales et des lois qui exécutentla 6e réforme de l’Etat sont publiées le 31 janvier 2014 au Moniteur belge, réglant un transfert important de compétences de l’Etat fédéral vers les Communautés et les Régions, avec une loi spéciale de financement revue et corrigée. Après 500 jours d’âpres négociations et de crise politique à la suite des élections de juin 2010, la conclusion de cet accord institutionnel voulu avant tout par les partis flamands permet de déboucher sur une coalition politique pour former un gouvernement fédéral, en décembre 2011.

Selon l’Accord papillon, un certain nombre de matières santé sont donc transférées vers les Communautés. Mais, si le transfert des compétences santé s’opère vers la Communauté flamande sans grande difficulté, la question de ce transfert vers la Fédération Wallonie-Bruxelles (FWB) apparaît plus délicate et, comme cela s’était déjà produit avec les accords de la Saint-Quentin en 1993, les accords de la Sainte-Emilie, scellés en septembre 2013, prévoient le transfert de ces matières vers la Région wallonne (RW) pour la partie sud du pays et vers la Commission communautaire française (Cocof) pour Bruxelles. Toujours via les accords de la Sainte-Emilie et la loi spéciale de financement, une migration des institutions de la Cocof vers la Commission communautaire commune (Cocom) est également prévue afin de donner plus de cohérence institutionnelle dans les politiques sociales et de santé, jusqu’ici éclatées entre Cocof, Cocom et VGC. Enfin, une coupole intrafrancophone RW/FWB/Cocof sera mise en place afin de jouer le rôle d’organe de concertation entre francophones.

Les compétences visées et les masses budgétaires transférées

Ce qui marque cette xe réforme de l’Etat (voir encadré), ce sont les compétences visées par cette dernière. Outre la sécurité routière, les emprunts hypothécaires, certains aspects relatifs à la justice ou l’emploi, figurent toute une série de compétences en matière de soins de santé et d’aide aux personnes, liées à la sécurité sociale (comme c’est également le cas des allocations familiales) : ces matières santé concernent principalement les personnes âgées, avec la politique relative aux maisons de repos et maisons de repos et de soins (MR et MRS), soit 2,97 milliards d’euros ; les infrastructures hospitalières et leurs normes d’agrément, à hauteur de 630 millions d’euros ; les personnes handicapées, avec l’allocation pour l’aide aux personnes âgées (APA), pour 584 millions d’euros et les aides à la mobilité (80 millions €) ; une série de conventions de rééducation fonctionnelle spécifiques (279 millions €) ; les soins de santé mentale (maisons de soins psychiatriques, initiatives d’habitations protégées, plateformes) (208 millions €) ; la prévention (avec les campagnes de vaccination et de dépistage, le plan nutrition, l’hygiène dentaire…) et le fonds de lutte contre les assuétudes (103 millions €).

6èmeRéformeSur les 20 milliards d’euros concernés par l’ensemble des compétences transférées (tous secteurs confondus), plus de 5,09 milliards concernent les soins de santé et l’aide aux personnes, ce qui entraîne la sortie de 17% du budget de l’Inami qui vont atterrir dans les budgets communautaires et régionaux. Le secteur des maisons de repos représente le plus gros volet de transfert en termes de dépenses et se classe 4e plus gros budget de l’assurance soins de santé, après les honoraires des médecins, le financement des hôpitaux et les médicaments. Un budget de 2,97 milliards d’euros qui a connu une croissance moyenne annuelle de 7,8% entre 2002 et 2012. Pour ce qui est de la répartition entre les entités fédérées, la ventilation est la suivante : 61% pour la Flandre, 31% pour la Fédération Wallonie-Bruxelles, 7% pour la Cocom et 1% pour la Communauté germanophone. Enfin, concernant le financement de ces compétences « santé » et « aide aux personnes », l’accord institutionnel a prévu des modifications dans les modes de financement des entités fédérées, avec une augmentation de l’autonomie fiscale des Régions (qui représentait 10,7 milliards en 2012, soit un quart des recettes de l’impôt sur les personnes physiques), et une autonomie totale en ce qui concerne la gestion financière des nouvelles compétences. Dans le même temps, ont aussi été transférés des mécanismes d’assainissement budgétaire auxquels les entités fédérées ont dû contribuer. Enfin, les moyens financiers concernant les compétences en santé et aide aux personnes sont alloués selon une clef de population : le nombre de personnes de plus de 80 ans pour les compétences relatives aux personnes âgées et le nombre d’habitants pour les autres compétences santé.

Quelle organisation de ce transfert ?

Si le transfert de compétences est entré en vigueur le 1er juillet 2014, des protocoles transitoires ont été conclus entre autorité fédérale et entités fédérées pour assurer le maintien du circuit de paiement en l’état (Inami, mutualités) jusqu’à la fin de l’année 2018. Et c’est dans cet intervalle de temps qu’est en train d’être réalisé tout le travail d’organisation et d’architecture nécessaire pour la gestion de ces matières transférées. Avec, au passage, la modification de certains équilibres qui étaient le fondement de la gestion de la sécurité sociale, à savoir la concertation entre les partenaires sociaux comme mode de gouvernance.

Les différentes entités fédérées sont donc occupées à organiser la gestion de ces nouvelles compétences au travers d’organismes d’intérêt public (OIP) spécifiques. Pour la Flandre, la gestion des nouvelles compétences a été confiée à l’administration flamande, avec la mise sur pied en 2016 de la VSB (Vlaamse Sociale Bescherming) qui gère les trois piliers suivants : zorgverzekering (assurance autonomie), basisondersteunigbudget (BOB – soutien au handicap) et tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden (THAB – allocation d’aide aux personnes âgées). En 2019, d’autres compétences y seront jointes comme les maisons de repos, les aides à la mobilité, la santé mentale et la revalidation. Pour ce qui est de la Communauté germanophone, l’option a été celle d’une gouvernance paritaire partielle au sein de la Dienststelle für Selbststimmtes Leben (DSL ou agence pour une vie autodéterminée), OIP créé le 1er janvier 2017. L’administration gèrera seule les matières liées à la santé (prévention et promotion de la santé, revalidation, financement des hôpitaux et des maisons de repos), la DSL s’occupera, elle, des matières liées à l’aide à la personne, s’adressant aux personnes dépendantes et à leurs proches, ainsi qu’aux malades de longue durée. En Wallonie, c’est l’AViQ (Agence pour une Vie de Qualité) qui est l’OIP en charge des matières de santé, handicap et famille. Les fonctions régaliennes, consultatives et de cogestion vont s’y exercer au sein du Conseil général et on y retrouve l’administration, ainsi que différents lieux de codécision reprenant les représentants de l’autorité publique, les prestataires de soins, les mutualités, les fédérations patronales, les syndicats et les associations représentatives des publics concernés. Des comités de branche seront organisés dans les trois secteurs : bien-être et santé, handicap et famille.

Et à Bruxelles ?

C’est Iriscare qui est le nouvel OIP pour Bruxelles, créé sur la base d’un modèle de gestion paritaire. Sa conception ne fut pas chose facile, vu qu’il a fallu rapprocher les partisans d’un modèle de gestion entièrement confié à l’administration, comme en Flandre, et ceux souhaitant un modèle de gestion paritaire. Une ordonnance a finalement été adoptée le 23 mars 2017 qui détaille le fonctionnement de la structure, tout en précisant que certaines matières ne seront pas gérées par Iriscare, mais bien par l’administration de la Cocom.

Concrètement, Iriscare est chapeauté par un Comité général de gestion chargé de l’intendance de l’organisme et de la gestion de son budget global. Cet organe estcomposé de manière paritaire de représentants des interlocuteurs sociaux, des organismes assureurs, des prestataires de soins et du collège réuni. Les caisses d’allocations familiales et les organisations familiales y sont également représentées. Selon le type de décision, les membres auront ou non le droit de vote. Iriscare est par ailleurs organisé en deux branches : l’aide aux personnes et les allocations familiales, avec des conseils de gestion respectifs pour la gestion des budgets, ainsi que des missions consultatives. Le Conseilde gestion des soins de santé et de l’aide aux personnes (subdivisé lui-même en quatre commissions techniques : Accueil et dépendance, Santé mentale, Prévention et première ligne et Personnes handicapées) sera composé paritairement des organismes assureurs et des prestataires de soins, de représentants des interlocuteurs sociaux, de deux commissaires de gouvernement et d’un représentant du Conseil consultatif de la santé et de l’aide aux personnes de la Cocom, tandis que le Conseil de gestion des allocations familiales, lui, sera composé de représentants des interlocuteurs sociaux, des organisations familiales et des caisses d’allocations familiales, ainsi que de deux commissaires de gouvernement. Si la gestion paritaire prévaut pour les compétences confiées à Iriscare, toutes les compétences santé et aide aux personnes ne lui ont pas été attribuées et certaines d’entre elles seront gérées entièrement par l’administration de la Cocom : il s’agit de la politique hospitalière, la dispensation des soins en santé mentale hors structures hospitalières, l’organisation des soins de santé de première ligne et le soutien aux professionnels en charge de ces soins, l’éducation sanitaire et les activités, services et initiatives de médecine préventive (avec quelques exceptions) et toute la politique liée aux infrastructures des matières traitées dans Iriscare.

Tout l’enjeu de cette lourde réforme sera d’aboutir à un système qui fonctionne, sans perte de droits pour les patients, sans trop d’écarts non plus entre entités fédérées pour éviter la transhumance ou le shopping médicaux (comme cela pourrait être le cas à Bruxelles), tout en permettant la portabilité des droits et la libre circulation de la population en matière de soins de santé et d’aide aux personnes sur le territoire belge et en réussissant le pari de l’intégration des fonctionnaires du Fédéral dans les organismes créés au niveau des entités fédérées. Un enjeu de taille qui ne se confond pas forcément avec la déséconomie évidente que constitue la multiplication des lieux décisionnels, de gestion administrative et de personnel.

Les cinq réformes de l’Etat précédentes

- 1re réforme de l’Etat : en 1970, les Communautés culturelles (française, flamande, germanophone) sont créées pour répondre à une volonté d’autonomie dans le chef de la Flandre. Cela implique des transferts de compétences, sur le plan culturel.
- 2e réforme de l’Etat : en 1980, les Régions flamande et wallonne sont mises en place.
- 3e réforme de l’Etat : en 1988, c’est au tour de la Région de Bruxelles-Capitale de voir le jour, avec de nouveaux transferts de compétences et la mise en place de nouveaux mécanismes de financement.
- 4e réforme de l’Etat (accords de la Saint-Michel) : la Belgique devient un Etat fédéral. Cette réforme qui intervient en 1993 vise cette fois le refinancement des entités fédérées, de nouveaux transferts de compétences vers les entités fédérées et avec les accords de la St-Quentin, le transfert de compétences de la Communauté française vers la Région wallonne et la Commission communautaire française (Cocof). En 99, les accords de la St-Eloi prévoient un refinancement et une modification des mécanismes de financement des entités fédérées.
- 5e réforme de l’Etat (accords du Lambermont) : cette 5e étape qui se situe en 2001 vise l’autonomie fiscale croissante des Régions, le transfert de compétences et le refinancement des entités fédérées.

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