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" Promouvoir la santé à l'école " est un e-Journal destiné aux professionnels de la promotion de la santé à l'école et, plus largement, ceux intéressés par les enjeux de santé en milieu scolaire
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N°62 - Septembre 2017

Sommaire

Dossier Les services PSE doivent-ils s'engager davantage dans la détection des difficultés et des troubles d'apprentissage scolaire? Le Dr Sanda De Cuyper en est convaincue. Elle en explique le pourquoi dans son travail de fin d'études.

ALIMENTATION Visite guidée de "Qu'y a-t-il au menu à l'école ?", un programme d'accompagnement pour des projets à construire dans l'enseignement fondamental sur le site www.mangerbouger.be, avec le soutien de la Fédération Wallonie-Bruxelles.

ECHANGE DE PRATIQUES Des professionnel-le-s de consultations pour enfants de l’ONE et de services en charge de la PSE ont décidé de prendre le temps d’apprendre à se connaître. Focus sur une rencontre.

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Dossier

Détecter les "dys", voilà le problème...

Le Dr Sanda De Cuyper plaide pour un engagement accru des médecins scolaires en matière de dépistage des troubles spécifiques d'apprentissage. Mieux encore : son travail de fin d'études donne des clés pour s'y atteler.

Le titre est plutôt neutre, "Les difficultés et troubles d'apprentissage chez l'enfant en médecine scolaire". Néanmoins, le travail de fin d'études (TFE) du Dr Sanda De Cuyper (1) est loin de l'être. En effet, ce texte engagé devrait inciter les médecins scolaires à s'investir, plus encore qu'ils ne le font déjà, dans le dépistage le plus précoce possible des troubles d'apprentissage. Les enjeux ? Celui du développement et de l'avenir de l'enfant mais aussi, la place d'une médecine scolaire revalorisée (lire l'interview ci-dessous).

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On estime à 20 % la proportion d'enfants présentant des difficultés scolaires, issues de causes multiples. Parmi elles, les troubles spécifiques d'apprentissage (lire l'encadré ci-dessous) se taillent une part non négligeable : ils concernent plus de 5% des enfants.

 

 Pourtant, assure le Dr Sanda De Cuyper, médecin généraliste et médecin scolaire (au Centre de santé libre de Gosselies), ce sujet reste souvent mal connu des médecins. Ceux-ci sont peu à l'aise dans le dépistage de ces troubles, leur diagnostic, ainsi que vis-à-vis de leur prise en charge médicale et paramédicale. Or, ces troubles et difficultés sont à l'origine de grandes souffrances pour l'enfant et sa famille. Ils entraînent notamment de la fatigue, de l'anxiété, une mauvaise estime de soi et parfois de la dépression. Au final, 40 % des enfants et des adolescents concernés abandonnent leur scolarité.

"La médecine scolaire a un rôle important à jouer dans la surveillance du bon développement psychomoteur de l'enfant, souligne le Dr Sanda De Cuyper. Il s'agit donc de sensibiliser les médecins, de les informer et de leur donner les outils permettant d'améliorer le dépistage et l'évaluation d'éventuels troubles d'apprentissage et psychomoteurs, souvent discrets quand ils apparaissent chez l'enfant. Leur détection la plus précoce possible est importante, puisque ces problématiques conditionnent le parcours scolaire ultérieur, avec une faible chance de rattrapage par la suite."

Fort d’une synthèse des connaissances concernant les principaux troubles d'apprentissage qui interfèrent directement avec le milieu scolaire, ce TFE propose une première balise concernant le dépistage. "Connaître le développement normal de l'enfant est également essentiel pour le médecin : cela lui permet de réaliser un bon examen clinique, de repérer les signes d'appel dans le développement psychomoteur et d'envisager un bilan susceptible de révéler des pathologies sous-jacentes", ajoute le Dr De Cuyper. A cet égard, le tableau proposé dans ce travail quant aux étapes des acquisitions-clés par âge constitue un bon support pratique.

Un rôle renforcé

La partie du TFE consacrée au rôle et à la place du médecin scolaire devrait également donner lieu à de multiples réflexions. Le Dr De Cuyper décrit cet acteur comme "une pierre angulaire du dépistage et de la prévention des problèmes médicaux ou de santé en général, capable de faciliter les interventions de tout ordre dans le domaine scolaire, quelle que soit l'origine du trouble, et de participer à la première ligne de soins". Un tel tableau implique d'être attentif, dès la maternelle, aux difficultés scolaires de l'enfant, signalées par l'enseignant, la famille ou le jeune lui-même, sans les banaliser. Il s'agit ensuite de pouvoir poser un diagnostic différentiel étayé, permettant de rechercher les causes possibles, avant d'opter pour une orientation et une prise en charge.

Comme le rappelle l'auteure, "La médecine scolaire doit être au service des écoliers, en suivant leur santé et en veillant à développer leurs aptitudes à apprendre". Pour remplir cette mission d'aide au développement et à l'épanouissement de l'enfant, le Dr Sanda De Cuyper suggère de travailler également à une sensibilisation des enseignants afin qu'ils adoptent, adaptent et intègrent les aménagements raisonnables nécessaires à chacun. Un nouvel engagement en perspective...

Pour ne pas confondre...

Citée dans le TFE du Dr De Cuyper, la définition des troubles spécifiques des apprentissages selon Rutter (1989) balise le terrain des différentes explications et des critères retenus pour circonscrire les problématiques : "Les troubles développementaux des apprentissages sont un ensemble de difficultés d'apprentissage qui ne peuvent être attribuées ni à un retard intellectuel, ni à un handicap physique, ni à des conditions adverses de l'environnement. Ces difficultés sont inattendues compte tenu des autres aspects du développement, elle apparaissent très tôt dans la vie et interfèrent avec le développement normal. Elles persistent souvent jusqu'à l'âge adulte."

Rutter M. Child psychiatric disorders in ICD-10. J Child Psychol Pysyshciatry, 1989; 30:488-513

(1) Certificat universitaire PSE-ESP,ULB-Juin 2017. 

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Interview

Dépistage, mode d'emploi

Dépister les troubles d'apprentissage est un exercice délicat. Il impose de voir l'enfant dans sa globalité, de ne pas le "catégoriser" et de rester positif. Autant d'attitudes qui contribuent, aussi, à revaloriser la médecine scolaire, assure le Dr Sanda De Cuyper.

Pourquoi avez-vous eu l'idée de consacrer votre TFE à la problématique des difficultés scolaires et des troubles d'apprentissage en médecine scolaire ?

Dr Sanda De Cuyper : Dans la mesure où, en tant que médecin scolaire, j'effectuais des examens neuro-moteurs auprès d'enfants de 3 à 5 ans, j'ai trouvé intéressant de m'interroger davantage sur ce dépistage, sur son intérêt ou son importance, ainsi que sur l'attitude à avoir en cas de mauvais résultats. En particulier, si l'enfant obtient un bilan "limite", faut-il le référer? J'ai voulu développer cette question, parmi d'autres.

Pour quelle raison la problématique développée dans votre TFE ne "parle-t-elle" pas forcément aux médecins scolaires?

Cela s'explique peut-être par le fait que ce problème ne relève pas d'une préoccupation purement médicale mais, plutôt, d'une approche neuro-psychologique. Elle peut parfois paraître plus "éloignée" de nos compétences.

Le développement des neurosciences et de l'imagerie a néanmoins démontré que ces troubles pouvaient être reconnus comme d'ordre médical, y compris par le poids de souffrances qu'ils entraînent. L'OMS rappelle aussi à quel point le bien-être à l'école dépend de la réussite scolaire et des amis que l'on s'y fait. Nous ne pouvons pas - ou plus - nous contenter d'une médecine scolaire (ou pédiatrique) focalisée sur la santé physique.

Dans votre TFE, vous rappelez que les tests psychométriques ne sont pas tout...

Que nous utilisions le test de base (celui proposé par Willem, Noël et Evrard, UCL 1989) ou que nous en ajoutions d'autres, nous pouvons être confrontés à des interprétations difficiles. Par exemple, ce "rond", dessiné par l'enfant, est-il vraiment rond ou ne l'est-il pas? Si un souci graphique apparaît mais aucun autre problème, et que l'enfant semble par ailleurs épanoui, faut-il s'alarmer ?

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Dans certains cas, sans doute pouvons-nous accepter un retard. Est-il forcément déterminant de ne pas déjà savoir faire un triangle ou un losange, surtout quand on sait que certains des élèves sont encore très jeunes (ou plus jeunes que les autres) lorsque nous les testons ? Les renseignements précis fournis par l'enseignant, ses commentaires (par exemple concernant un absentéisme ou un trouble de comportement) permettent également de relativiser nos diagnostics... ou de ne pas passer à côté d'un dépistage plus poussé, avec des tests approfondis.

En fait, nous devons tendre vers une vision globale de l'enfant, en tenant compte de sa situation. D'ailleurs, c'est aussi ce que nous suggère le test de base. A nous, donc, de prendre du recul face aux résultats. La limite du test est à 110 ? D'accord ! Mais parfois, il est inutile d'être alarmiste à 109. En revanche, un score de 111 peut masquer un problème...

Pensez-vous qu'il existe un risque de trop vite "cataloguer" un enfant ?

Nous devons éviter de le mettre dans une petite case, et de faire de même pour ses parents. A 5 ans, rien n'est encore fixé. Si la maîtresse d'un enfant n'est pas très sympa, ou pas sympa avec lui, et si ses parents ne parlent pas la langue utilisée à l'école, cela peut changer bien des choses et nous le savons.

Quels sont les principaux freins à une mobilisation des médecins scolaires face aux difficultés scolaires ?

Le manque de temps est un sérieux obstacle. Lorsqu'on voit 15 enfants ou plus sur une matinée, on travaille à la chaîne. Ma frustration, c'est que l'on pourrait enclencher beaucoup de choses si nous pouvions davantage parler avec les jeunes et, en particulier, avec les adolescents. Lorsqu'on s'intéresse à eux, cela les étonne car ils pensent parfois qu'on ne se préoccupe que de leur taille ou de leur poids! Parfois, en discutant un peu, il est possible de débloquer des petites choses, d'avoir un impact, par exemple en incitant l'adolescent à voir son médecin traitant pour poursuivre une discussion sur une consommation tabagique...

Vous assurez qu'une attention plus grande à la détection des difficultés scolaires et des troubles d'apprentissage serait de nature à revaloriser la médecine scolaire. Quel est votre objectif?

Il est temps de mettre un terme à la mauvaise réputation de la visite médicale et de montrer que l'on ne se contente pas d'y dire qu'un enfant est trop gros! La santé et le bien-être de l'enfant comptent pour nous.

Médecins/Parents : le poids de l'annonce

Le Dr Sanda De Cuyper met en garde contre tout "alarmisme" lors de la communication à instaurer avec les parents. Pour le bien de l'enfant.


"En médecine générale, on connait la différence entre le fait de dire au patient : 'Comme chez tout le monde, je note un petit problème de dos' ou 'Vous avez un gros problème de dos', qui risque d'enfoncer la personne dans son diagnostic", rappelle le Dr Sanda De Cuyper. De la même manière, explique-t-elle, lors du dépistage de troubles de l'apprentissage, il s'agit d'éviter les "ouh là là !" face aux parents, afin qu'ils ne risquent pas de se dire : "Mon enfant est nul".

"Les parents sont souvent stressés par la visite médicale scolaire, souligne-t-elle. Pour certains d'entre eux, c'est comme de recevoir un bulletin. Il convient donc d'être attentifs à notre mode de communication à leur égard. Pour contribuer aux avancées de l'enfant, il s'agit de rester positifs, encourageants. Selon son milieu, son environnement, un enfant souffrant de difficultés d'apprentissage a plus ou moins de chances de mieux s'en sortir. Notre rôle est de contribuer à aider l'enfant à y parvenir. Nous devons garder confiance en lui : il va changer, gagnera en maturité et évoluera, y compris grâce à la prise en charge qui aura été instaurée."

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ECOLES

Un soutien pour les projets "alimentation"

De nombreuses écoles se préoccupent de l'alimentation des élèves et se lancent dans des projets liés à ce vaste sujet. Sur le site mangerbouger.be,"Qu'y a-t-il au menu à l'école ?" propose de leur faciliter la tâche.

Faut-il y voir le signe d'un réel besoin ressenti dans un grand nombre d'écoles? En tout cas, dès son lancement, en deux ou trois semaines seulement, plus de 100 établissements (dont une très large majorité en Wallonie) s'étaient déjà inscrits à "Qu'y a-t-il au menu à l'école ?", un programme proposé aux écoles par le site Manger Bouger (une vaste plateforme d'informations sur l'alimentation et l'activité physique). 

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"Le développement de cet espace destiné aux écoles fondamentales permet de mettre en évidence, de rendre accessible et de promouvoir 'Se mettre à table'. Cet outil pédagogique lancé en 2013 par l'asbl Cordes (Coordination Education et Santé) avait été conçu afin d'encadrer la concertation et le parcours permettant de décider collectivement de changements en matière d'alimentation à l'école", détaillent Delphine Matos da Silva et Marinn Trefois, chefs de projet à l'asbl Question Santé. 

Cependant, cet outil de qualité, très complet, peut s’avérer parfois difficile à apprivoiser en raison de sa densité. Dès lors, l’équipe de Manger Bouger et Cristine Deliens, coordinatrice de Cordes, se sont concertées pour en proposer un « mode d'emploi ».

L’espace "Qu'y a-t-il au menu à l'école ?" développe donc une démarche d'accompagnement aux projets nés de réflexions collectives autour de situations observées dans les établissements. Le thème de l'alimentation y est considéré de manière très large, puisque les projets peuvent porter, par exemple, sur le gaspillage, la mise en place d'un potager scolaire, ou encore sur le bruit au réfectoire ou le contenu des boîtes à tartines. De plus, les initiatives peuvent concerner l'ensemble des classes, certaines seulement, un lieu spécifique de l'établissement (sa cour, sa cantine...) ou toute l'école. 

Un projet pas à pas

Etape par étape, thème par thème, le site propose de déminer les parcours à suivre, de les rendre réalisables et durables, avec une base méthodologique sérieuse permettant, par exemple, d'identifier les générateurs des changements.

En pratique, depuis juin dernier, des fiches d'accompagnement méthodologique sont publiées régulièrement. Le plus souvent pratico-pratiques, elles n'excluent pas des astuces très concrètes ou bien un certain nombre d'idées utiles. De plus, pour toutes les thématiques traitées, un inventaire suggère également une série d'organismes ressources, d'initiatives similaires, d'animations, de services d'aide ou de soutien. Précision importante : tout nouvel abonné a également accès aux mails déjà envoyés, afin de pouvoir bâtir à son tour son projet, progressivement.

Une série d'atouts

Cette simplification rend plus aisée (et plus rapide) l'appropriation des pistes et des démarches de l’outil éducatif originel, en insistant sur les points essentiels à côté desquels on ne peut passer. Autre avantage : pour chaque acteur, PSE y compris, il devient plus évident de trouver sa place au sein d'un ensemble collaboratif, clairement encouragé ici.

"Qu'y a-t-il au menu à l'école ?" ne recèle aucune formule "clé sur porte" exhaustive, qui permettrait d'importer des projets tout faits. "L'objectif est réellement d'accompagner et de guider la mise en place des initiatives en posant des jalons, chacun à son rythme et selon ses priorités, tout en suscitant la réflexion à leur propos et surtout la concertation, soulignent Delphine Matos da Silva et Marinn Trefois. Il s'agit d'amener au débat et d'aider à la réussite des projets, qui pourront perdurer grâce à l'implication des différents acteurs concernés".

Pour certaines écoles inscrites, le soutien sera double. Pour peu qu'elles se soient inscrites en temps utile à l'appel à projets lancé par Marie-Martine Schyns, ministre de l'Education en Fédération Wallonie-Bruxelles, elles seront peut-être sélectionnées et bénéficieront d'un soutien financier (jusqu'à 3000 euros au maximum) destiné à leur initiative. De quoi agrémenter et soutenir le menu...

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 ECHANGE DE PRATIQUES

Des ponts jetés entre professionnels des consultations ONE et de la PSE 

Afin de découvrir les liens qui se tissent entre les services PSE et des travailleurs médico-sociaux, nous vous proposons de lire un article paru dans l'InfoOne, en septembre dernier (1).

10h30, 19 Avenue de l’Héliport, 2ème étage. Dans la pièce servant habituellement de salle d’attente aux élèves qui s’apprêtent à passer leur bilan de santé, les membres du Service de Promotion de la Santé à l’Ecole (SPSE) de la ville de Bruxelles, occupantes des lieux, s’installent. Suivies de près par les travailleurs médico-sociaux (TMS) des consultations ONE de la ville de Bruxelles, accompagnées de deux référents éducation à la santé (EDUS) et de leur coordinatrice.

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Un peu plus de 25 personnes sont autour de la table pour cette deuxième rencontre entre ces professionnels qui saisissent l’occasion de l’arrivée des Services de Promotion de la Santé à l’Ecole au sein de l’ONE pour mieux se connaître sur le terrain.

Lors de la première rencontre, ce sont les activités et missions du Service PSE qui ont été mises en lumière. Aujourd’hui, ce sont les consultations qui se présentent. Chacune d’elles développe un projet santé-parentalité. Citons par exemple : renforcer les interactions entre les parents et les enfants via l’intermédiaire du jeu, développer une alimentation saine, promouvoir l’hygiène dentaire, développer les aptitudes favorisant l’acquisition du langage...

Comment est née l’idée de ces rencontres entre les consultations et le Service PSE ?

Sabine Hoffman (infirmière coordinatrice du SPSE de la ville de Bruxelles) : C’est Madame Guerret qui m’a contactée dans le but de me renseigner l’ouverture d’une nouvelle consultation, rue Nicolaï, et m’a proposé de mettre en place ces rencontres. Comme le travail en réseau est important à mes yeux, j’ai rencontré cette proposition avec grand enthousiasme. C’était une opportunité de pouvoir tisser des liens avec les uns et les autres.

Chantal Guerret (coordinatrice accompagnement) : C’est une idée qui est venue de deux côtés : d’une part, j’avais vraiment envie de faire des liens avec le PSE et d’autre part, des TMS ont demandé à les rencontrer.
Depuis quelques années, nous avons pris l’habitude de voir des personnes du réseau proche, à Bruxelles. Il était donc normal de rencontrer les PSE. Alors dans un premier temps, on a pris contact avec le PSE de la ville de Bruxelles et c’est ainsi qu’au mois de novembre, on a organisé avec Mme Hoffman une première réunion. A la fin de celle-ci, on a réalisé qu’on avait encore beaucoup de choses à se dire et à découvrir mutuellement. Nous avons alors décidé d’organiser une deuxième rencontre.

Quelles étaient les attentes avant le déroulement des réunions ?

SH : Clairement, tisser du lien était le principal objectif sous-tendant l’initiative. Pouvoir mettre un nom sur un visage, identifier qui travaille où... surtout qu’on se rend compte que nous partageons une même population de bénéficiaires, les enfants âgés de plus de 2 ans et demi. Cela peut être un plus de faire des ponts entre le travail de chacun. Si quelque chose est développé au sein d’une consultation et que le Service PSE peut travailler dans cette continuité, cela peut apporter plus de cohérence pour les familles.
Outre ces aspects du travail de la promotion de la santé, développer des liens entre nos deux services permet d’identifier les professionnels à contacter dans le cadre de la prise en charge d’un enfant spécifique pour un suivi cohérent.

CG : A Bruxelles-ville, il y a bien longtemps que PSE et ONE ne s’étaient pas rencontrés. Le but premier est d’établir un vrai réseau avec les partenaires et partager les projets santé développés dans les secteurs respectifs des TMS et PSE.
Régulièrement, les TMS me disent :  pourquoi on ne se bat pas contre les boissons sucrées à l’école? Et ce matin, on a appris que les distributeurs de boissons sucrées ont été enlevés des écoles de Bruxelles. On se sent moins seul face à une problématique. Par ailleurs, c’est intéressant de voir que nous travaillons avec les mêmes partenaires comme les bibliothèques, les centres de planning familial, etc.
Il y a deux éclairages différents sur une même tranche d’âge d’enfants, sans doute les plus grands. A partir de 3 ans, nous ne voyons plus les enfants qu’une fois par an et toujours accompagnés de leurs parents. Alors que les PSE ont un regard plus fréquent et ils les voient grandir et évoluer seuls. Le plus intéressant est cette continuité d’éclairage d’expériences. 

Aujourd’hui, c’est une deuxième rencontre entre les consultations et le Service PSE. Est-ce que la première rencontre a déjà eu des effets bénéfiques ?

SH : La première rencontre était l’inverse de celle d’aujourd’hui dans le sens où la première fois, c’est le Service PSE qui a été invité par Madame Guerret. J’ai identifié quelles infirmières étaient concernées par les écoles situées dans le secteur d’activités de Madame Guerret. Dans cette première rencontre, c’était nous qui expliquions le contenu de notre travail et notre mode de fonctionnement. C’était présenter la façon dont nous travaillons à la Ville de Bruxelles en médecine scolaire.
Aujourd’hui, ce sont les consultations qui ont été invitées à se présenter. Nous avons déjà pu rentrer en contact et identifier des visages. C’est maintenant aux TMS et aux infirmières scolaires à impulser des contacts entre elles.
La réunion semble avoir été fructueuse dans les échanges et notamment dans la prise de conscience de toutes les thématiques communes que nous partageons dans notre travail avec les enfants. A la fin de la réunion d’aujourd’hui, des échanges de coordonnées ont eu lieu présageant une mise en relation future.

CG : Grâce à ces réunions, les prises de contact individuelles (en dehors de cette réunion) semblent se faire plus facilement : les personnes sont connues, les services sont mieux visualisés.

Des projets en commun sont-ils envisagés ?

SH : Beaucoup de pistes ont été lancées aujourd’hui. C’est un des objectifs de la réunion : lancer des pistes et saisir des opportunités, et prendre des coordonnées pour développer des synergies sur des thématiques communes.

CG : Clairement, l’alimentation et particulièrement le petit-déjeuner ou le goûter sont des sujets abordés tant à l’école qu’en consultation et des projets communs pourront être mis en place, ou travaillés au même moment, d’autant que les outils EDUS peuvent être partagés.
Le plus important est de donner les moyens aux TMS pour créer le réseau. Ensuite, ce sont aux TMS sur le terrain de développer ce qu’ils ont envie de mettre en œuvre en fonction des besoins de leur population.

Ces réunions ont-elles déjà changé quelque chose ?

SH : C’est encore un peu trop tôt ici pour le dire, mais c’est un processus d’échanges qui va continuer par des réunions qui seront organisées régulièrement, sans doute deux fois par an. Cela permettra petit à petit à chacun d’accrocher à un projet et à des initiatives à développer en commun.
En fonction des sensibilités de chacun et des opportunités, même si le cadre est différent.
Plusieurs thématiques ont été abordées aujourd’hui qui font l’objet de préoccupations communes et pour lesquelles des liens pourraient être tissés entre les professionnels des consultations et du SPSE.
Notamment tout ce qui tourne autour du langage. On se rend compte que c’est une difficulté qui touche nos bénéficiaires (aussi bien ceux sous tutelle du Service PSE, que les bénéficiaires des consultations) de manière préoccupante. Il y a beaucoup à faire et notamment pour avoir une action préventive sur les difficultés scolaires. Dans le bilan de santé de première maternelle, les médecins vérifient la prononciation et les acquis de langage chez les enfants. Cela rentre en résonance avec l’outil qui vient d’être développé pour les consultations (2).
L’alimentation est aussi une thématique commune : de l’importance de la prise du petit-déjeuner dépend par exemple le fait que la collation n’est pas nécessaire en matinée...

CG : Il est encore trop tôt pour le dire mais ces réunions ont en tout cas déjà répondu à la demande des TMS qui souhaitaient rencontrer les PSE depuis longtemps. Se faire connaitre et mieux connaître, c’est un plus pour le soutien des familles mais aussi pour la promotion de la santé.
Ces rencontres ont également permis de redire que nous faisons maintenant tous partie de la famille ONE, partageant le souci de la santé des mêmes familles.
Dans tous les cas, les TMS ont exprimé beaucoup d’enthousiasme face à cette collaboration entre PSE et TMS.

Des ponts sont jetés, des noms sont mis sur des visages et associés à des implantations de service... les graines sont plantées... gageons que les fleurs de la collaboration seront bientôt sorties de terre...

(1) Rédigé par Sophie Lefèvre, Chargée de Communication à la Direction Santé et Carla Da Mota, Gestionnaire en communication au département Accompagnement de l’ONE.

(2) Outil de repérage d’une acquisition tardive du langage chez l’enfant.

 
 
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